Вирусные гепатиты вызываются гепатотропными вирусами: А, В, С, D, Е, G и TTV.
Гепатиты А и Е относят к болезням с энтеральным механизмом передачи возбудителя, для них характерно острое течение.
Гепатиты В, Cf D, G и TTV имеют парентеральный механизм передачи и характеризуются возможным развитием хронического течения.
Кроме перечисленных этиологических факторов, поражение печени могут индуцировать системные вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка, цитомегаловирус- ная, герпетическая инфекции, вирусный паротит и др.). Существует также группа вирусных гепатитов с неуточненной этиологией.
Вирусный гепатит А (ВГА). Этиология. Вирус гепатита A (HAV) содержит РНК, относится к семейству пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27-32 нм.
Патогенез. После внедрения в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта вирус гематоген- мо попадает в печень, где происходит его репликация. Гепатоци- I ы повреждаются как за счет прямого цитопатического действия вируса, так и в результате иммуноопосредованных механизмов.
Активация всех звеньев иммунной системы приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, которые способствуют прекращению репликации вируса с последующим освобождением от них макроорганизма и полным его выздоровлением.
Инкубационный период — 7-50 дней. Около 80% заболевших— дети моложе 15 лет. Болезнь обычно имеет легкое пикническое течение, сопровождается небольшой желтухой и неспецифическими симптомами. У большинства инфицированных лиц болезнь протекает в безжелтушной, часто субклинической формах. Молниеносная форма встречается в 0,1% случаев. Считается, что для ВГА не характерно хроническое течение.
Из специфических маркеров важнейшим являются антитела к IIAV класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови в конце продромального периода и сохраняются в течение 3-6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ВГА. Данный факт используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции. Подтверждением ВГА может стать обнаружение РНК вируса в сыворотке крови методом ПЦР. Появляющиеся с 3-4-й недели заболевания анти-HAV IgG, обеспечивают пациенту стойкий специфический иммунитет к вирусу гепати- ш А и свидетельствуют о перенесенном им заболевании.
Микроскопическая картина в продромальном периоде харак- 1сризуется:

• адгезией нейтрофилов в синусоидах 3-й зоны ацинусов;
• увеличением удельного объема клеток Купфера;
• некрозом отдельных клеток Купфера;
• отеком портальных трактов и инфильтрацией их макрофагами.

В начале желтушного периода кроме этих изменений обнаруживаются:

• баллонная дистрофия гепатоцитов;
• моноцеллюлярные некрозы гепатоцитов в 3-й зоне ацинусов;
• тельца Каунсилмена.

Для периода максимальных изменений характерно наличие:

• внутридольковых воспалительных инфильтратов, сливающихся с инфильтратами в портальных трактах;
• «желчных тромбов» в желчных канальцах;
• участков опустошения паренхимы печени в местах групповых некрозов.

В периоде реконвалесценции выявляются:

• участки опустошения паренхимы печени;
• слабовыраженная, с включением фибробластов, воспалительная инфильтрация.

Вирусный гепатит Е (ВГЕ). Этиология, патогенез. Вирус гепатита Е (HEV) однонитевый, РНК-содержащий, диаметром 32-34 нм, относится к семейству Caliciviridae, вызываемый им гепатит Е характеризуется неравномерностью распространения (эпидемические вспышки в Индии, Непале, Пакистане, Китае, ряде стран Африки и Латинской Америки). По патогенезу близок к вирусному гепатиту А.
По течению также напоминает ВГА, отличием является преимущественно водный путь распространения. Вирус поражает детей, подростков, молодых людей. Инкубационный период составляет 15-60 дней. Заболевание обычно протекает в легкой форме. Летальность составляет 0,5-3,0%.
Специфическим маркером ВГЕ служит обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM. После перенесенного ВГЕ формируется достаточно устойчивый иммунитет (анти-HEV IgG), однако, в отличие от ВГА, он не является пожизненным. Хронические формы заболевания и вирусоносительства не зарегистрированы.
Микроскопическая картина характеризуется:

• фокальными внутридольковыми некрозами гепатоцитов практически без воспалительной инфильтрации;
• наличием телец Каунсилмена;
• признаками внутриклеточного и внутриканаликулярного холестаза;
• псевдогландулярной перестройкой печеночных пластинок.

Вирусный гепатит В (ВГВ). Этиология. Вирус гепатита
В (HBV) описан В. Blumberg (1963) и D. Dane и соавт. (1970), принадлежит к семейству Hepadnaviridae, содержит циркулярную двунитевую ДНК. В состав полного вириона (частицы Дей- на), диаметр которого составляет 42 нм, входят ряд вирусных антигенов: HBsAg — поверхностный («австралийский») антиген, HBcAg — сердцевинный антиген, HBeAg — антиген репликации или инфекционное™, HBxAg — наименее изученный антиген, предположительно опосредующий злокачественную трансформацию клеток печени. Инфекционен только полный вирион, именно его присутствие в крови и секретах организма делает их контагиозными.
Патогенез. При парентеральном проникновении вируса гепатита В в организм человека развивается первичная виремия. Вирус накапливается в лимфоидной ткани, формируется первичный зо
иммунный ответ. В случае адекватной его выраженности происходит элиминация вируса.
При недостаточности иммунного ответа отмечается вторичная генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепа- I оцитам. НВV с помощью белковых молекул HBsAg адсорбиру- с I ся на гепатоцитах, и ДНК вируса проникает в клетку. Нить ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, фрагмент ДНК встраивается в геном гепатоцита, начинается синтез вирусных белков (HBsAg в цитоплазме, остальных — в ядре клетки), с последующей сборкой вириона в цитоплазме клетки.
Вирусу гепатита В не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноо- иосредованно, главным образом за счет реакции со стороны кле- I очного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты. Реакция гуморального звена иммунитета менее значима и заключается в продукции специфических антител к антигенам HBV с последующим их связыванием и образованием иммунных комплексов. Значимость гуморального ответа повышается при раз- иитии аутоиммунных процессов, принимающих участие в формировании как хронических, так и фульминантных (молниеносных) форм инфекции (через перекрестную сенсибилизацию кле- юк иммунной системы к собственным антигенам гепатоцитов).
Возможность длительной персистенции вируса гепатита В в организме человека и, соответственно, развитие хронического гепатита связаны с адекватностью иммунного ответа. У взрослых острый гепатит В переходит в хронический только в 1% случаев, в то время как у детей вследствие недостаточной «зрелос- 1и» их иммунной системы — в 70-90%.
Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию течения болезни.
Маркерами активно текущей инфекции служат HBsAg, HBcAg, лнти-HBc-IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза.
При завершившейся инфекции в крови определяются анти-HBs- и анти-HBc-IgG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg свидетельствует о возможном развитии хронического процесса. Факторами высокого риска хронизации острого вирусного гепатита В считаются легкое течение заболевания, высокая репликативная способность вируса (HBV-ДНК в высоком титре, HBcAg), слабый иммунный ответ (CD4~/CD8+ lt; 3).
Микроскопически для вирусного гепатита В характерны:
— выраженная перипортальная и внутридольковая лимфоци- 1арная инфильтрация;

• разрушение пограничной пластинки с формированием ступенчатых и мостовидных некрозов;
• внутридольковые некрозы;
• тельца Каунсилмена;
• полиморфизм гепатоцитов («раздраженная печень»);
• антигены вируса гепатита В; гистологическими признаками наличия антигенов вируса гепатита В в печени являются «матовостекловидные» гепатоциты; их гладкий эндоплазматический ретикулум заполнен HBsAg, цитоплазма клеток при этом напоминает матовое стекло — рис. 15, гепатоциты с «песочными» ядрами (наличие HBcAg определяется в виде мелких эозинофильных включений, расположенных в вакуолях ядер гепатоцитов — рис. 16), им- муногистохимическое выявление HBsAg (рис. 17, а) и HBcAg (рис. 17, б) посредством применения специфических антител, позитивный результат окрашивания на HBsAg орсеином по Шиката.

Вирусный гепатит D. Его вызывает мелкий (36 нм) сферический вирус (HDV). Он состоит из генома (РНК) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена. Репликация HDV и реализация его патогенных свойств осуществляются лишь в организме, инфицированном HBV. Молекула HDV формируется из оболочки HBV и нити РНК вируса гепатита дельта. При этом активность HBV уменьшается, так как он лишается своих поверхностных компонентов. HDV обладает выраженным цитопатическим свойством.
В случае острой коинфекции вирусов гепатита В и D у больных определяются маркеры активной репликации обоих вирусов (соответственно, HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, анти-НВс IgM и HDVAg, анти-HDV IgM, РНК HDV). При этом в первые 2 нед. заболевания в сыворотке крови больных определяются HDVAg и РНК HDV. С 10-15-го дня болезни - анти-HDV IgM, а с 5-9-й недели — анти-HDV IgG. Острая суперинфекция HDV характеризуется наличием маркеров репликации HDV (РНК HDV и анти-HDV IgM) при отсутствии (или низком титре) анти-НВс IgM.
Присоединение HDV к вирусному гепатиту В морфологически сопровождается более выраженными проявлениями в печени некротических и воспалительных процессов.
Вирусный гепатит С (ВГС). Этиология. Вирус гепатита С (HCV) — представитель семейства Flaviviridae, имеет диаметр 50-60 нм, содержит одну нить РНК. К структурным его белкам относят сердцевинный (C-core protein) и 2 гликопротеина оболочки (Е1- и E2-envelope protein). Неструктурную область представляют 6 белков с ферментативной активностью, участвующих в репликации вируса (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B). Существуют 6 генотипов и более 100 субтипов вируса гепатита С.
()еобенностью этого вируса является его генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов.
Патогенез. Механизм заражения парентеральный. При этом сражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. Репликация ВГС происходит в цитоплазме гепатоцитов. На сегодня механизмы воспроизводства вируса окончательно не изучены. Однако установлено отсутствие интеграции вирусной РНК и геном клеток печени, так как процесс репродукции HCV протекает без построения промежуточной ДНК.
При ВГС установлена внепеченочная репликация в лимфоци- I ах и клетках системы мононуклеарных фагоцитов, которая способствует персистенции вируса и развитию различных внепече- почных проявлений гепатита С.
В генезе поражения печени при HCV-инфекции рассматриваются как прямой цитопатический эффект вируса, так и иммуно- опосредованное повреждение гепатоцитов, реализуемое посредством цитотоксических действий лимфоцитов на вируссодержащие клетки-мишени и перекрестных аутоиммунных реакций, связанных с высоким сходством белковых структур вируса и клеток печени.
Вследствие генетической гетерогенности HCV и наличия множества антигенных вариантов («квазивидов») реализация адекватного иммунного ответа затрудняется. Вирус как бы ускользает от иммунной системы, длительно персистируя в организме человека и вызывая хронический гепатит с дальнейшим развитием цирроза печени и(или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Выделяются четыре периода естественного течения хронического ВГС. В первом периоде (первые 10 лет с момента инфицирования) темпы прогрессирования минимальны (исключение составляют пациенты, инфицированные в возрасте старше 50 лет). Второй период продолжается в среднем около 15 лет харак- I еризуется медленным и постоянным прогрессированием заболевания. В течение следующих 10 лет (третий период) темпы развития возрастают, и в четвертом периоде (последние 5 лет) наблюдается наибольшая активность воспалительного процесса, приводящая к развитию терминальных стадий заболевания.
Основным подтверждением ВГС является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV core IgM и анти-HCV IgG. При развитии хронического гепатита, кроме этих основных маркеров возбудителя, начинает выявляться анти-HCV NS4. Дополнительным показателем хронизации является постоянное на протяжении 6 мес и более обнаружение лити-HCV IgG в неснижающемся титре даже при отсутствии РНК HCV и при нормальных биохимических показателях.
зз
Микроскопически для вирусного гепатита С характерны:

• плотная воспалительная инфильтрация портальных трактов, часто с формированием лимфоидных фолликулов;
• фокальный крупнокапельный стеатоз;
• повреждение эпителия междольковых проточков и его пролиферация;
• внутридольковые лимфоцитарные инфильтраты без некроза гепатоцитов;
• диффузная гидропическая дистрофия гепатоцитов;
• отсутствие полиморфизма гепатоцитов;
• набухание клеток Купфера;
• иммуногистохимическое выявление третьего неструктурного белка вируса гепатита С (NS3) в цитоплазме гепатоцитов (рис. 18, а), эпителии желчных проточков (рис. 18, б), клетках воспалительного инфильтрата (рис. 18, в).

Вирусный гепатит G (BrG). Этиология. Вирус гепатита G (HGV) относится к семейству Flaviviridae, содержит одноните- вую РНК и характеризуется значительно меньшей изменчивостью, чем HCV. Вирус гепатита G имеет парентеральный путь передачи, часто встречается в сочетании с вирусами гепатитов В, С и D (24-37%), не отягощая при этом течение болезни.
По клинической и морфологической характеристике BrG также ближе всего к ВГС, его иначе называют «HCV-подобным гепатитом».
Верификация диагноза гепатита G требует индикации HGV-PHK методом ПЦР. В поздние сроки, когда из крови исчезает HGV-PHK, обнаруживаются антитела к одному из оболочечных белков вируса (анти-HGV Е2). Частота выявления анти-HGV Е2 довольно велика, что подтверждает более редкое развитие хронизации при BrG, сравнительно с ВГС.
Гепатит TTV. Обнаружение в 1997 г. у больных посттранфу- зионными гепатитами нового ДНК-вируса — TTV (transfu- sion-transmited virus, т. е., вирус, передаваемый при переливании крови) расширило представление об этиологии ранее неясных заболеваний печени. Доказана гепатотропность вируса путем выявления ДНК TTV в гепатоцитах больных острым и хроническими гепатитами.
Отличий в клинической картине TTV-инфекции в сравнении с HBV-, HCV- и HGV-инфекциями не выявлено.
Диагностика TTV-инфекции основывается на определении ДНК TTV и антител к вирусу в сыворотке крови. Появление антител к TTV совпадает с исчезновением ДНК, что позволяет рассматривать их как маркер перенесенной инфекции.
Морфологические изменения в печени у больных, инфицированных TTV, неспецифичны и представлены лимфоцитарной
инфильтрацией портальных трактов, фокальными внутридоль- ковыми некрозами, жировой дистрофией гепатоцитов различной степени выраженности, фиброзом, поражением желчных мроточков.