Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях считают методом выбора для диагностики ишемии миокарда у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию из-за своей простоты и выгодной стоимости (табл. 17.6) [102] (главы 8 и 25).
Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ во время пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST gt;0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ (рис. 17.18) [102]

			С'ОСХОДЯЩЭЯ
			j
				Мгюэле ктвичкг. кая						ЛИННА
						1
	ючка j

Рис. 17.18. Три разных типа депрессии сегмента ST, которые можно увидеть во время стресс-тестов: горизонтальное (пологое) снижение, восходящее и нисходящее снижение. Величина горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST gt;1,0 мм обычно рассматривается как пороговое значение для диагностики обструктивной болезни венечных артерий, причем нисходящая депрессия сегмента ST представляется более специфичным признаком. Восходящая депрессия сегмента ST менее специфична для заболевания венечных артерий, но восходящая депрессия сегмента ST gt;2,0 или gt;1,5 мм на 0,08 с от точки J имеет достаточную специфичность для предположения коронарной болезни сердца. Изменено (с разрешения): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Receiver operating characteristic (ROC) curves and the definition of threshold levels to diagnose coronary artery disease on electrocardiographic stress testing. Part I: The use of ROC curves in diagnostic medicine and electrocardiographic markers of ischaemia // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). -
- Vol. 8. - P. 873-885.
Таблица 17.6. Неинвазивные тесты для диагностики и риск-стратификации стабильной стенокардии

Тест	Рекомендовано использовать	Комментарии
ЭКГ с физической нагрузкой	Метод выбора у большинства пациентов	Трудно интерпретировать при исходно измененной эКг
Стресс-ЭхоКГ или перфузионная сцинтиграфия	Пациенты с неинтерпретируемой ЭКГ. Неубедительные данные ЭКГ с физической нагрузкой. ' Для точного определения локализации ишемии	Визуализирующие тесты более информативны, чем ЭКГ. Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологическая. ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов
Перфузионная сцинтиграфия миокарда или фармакологическая стресс-ЭхоКГ	Пациенты,неспособные выполнить физическую нагрузку. Предпочтительно, если также необходима оценка объема непораженного миокарда	ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов

Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностически значимые измения сегмента ST появляются на этапе восстановления, а не в ходе активной фазы нагрузки [120].
Для получения максимальной диагностической информации от нагрузочных тестов последние должны осуществляться без антиишемической терапии. Существуют многочисленные обзоры и метаанализы выполнения нагрузочных тестов для диагностики иБс [121-123], которые показывают различные диагностические значения в зависимости от выбранного порогового значения. Используя депрессию ST gt;0,1 мВ или 1 мм в качестве критерия положительного результата теста, чувствительность и специфичность для выявления ИБС находится в диапазоне между 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно. При анализе этих исследований с исключением предвзятости чувствительность составила 50%, а специфичность 90% [124].
Положительная прогностическая ценность диагностики ИБС при нагрузочных тестах возрастает до 90%, если депрессия сегмента ST сопровождается возникновением приступа типичной стенокардии, если это происходит на ранней стадии нагрузки или сохраняется более 5 мин на этапе восстановления, и если депрессия ST превышает 0,2 мВ [125]. Раннее появление, наличие изменений в нескольких отведениях и медленная нормализация после нагрузки также свидетельствуют о многососудистом поражении.
Оценивая точность нагрузочных проб, так же как и других неинвазивных методов, для диагностики обструктивных форм ИБС, следует принимать во внимание внутреннее предубеждение, которое может объяснять количество ошибочных результатов. Это предубеждение состоит в том, что наличие или отсутствие обструктивного поражения венечных артерий является "золотым стандартом" диагностической точности. Действительно, с одной стороны, неинвазивные тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом венечных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой стороны, обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения).
Для улучшения диагностической точности нагрузочных тестов были предложены и некоторые другие переменные, в том числе изменения QRS и U волн, наклон S7/HR или S7/HR индекс и петля восстановления S7/HR, но, несмотря на свой потенциал, они еще не полностью реализованы в клинической практике [126, 127].
Интерпретация изменений сегмента S7 при нагрузочных пробах должна быть индивидуальной, с учетом предварительной оценки вероятности наличия у данного пациента обструктивной ИБС, которая в основном зависит от характерной симптоматики, а также зависит от факторов риска, особенно возраста (табл. 17.7) [102]. Действительно, в связи с субоптимальной чувствительностью и специфичностью нагрузочной пробы предварительная оценка влияет на уровень вероятности ИБС согласно теореме Байеса.
Таблица 17.7. Претестовая (вверху таблицы) и послетестовая (внизу таблицы) вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии

Возраст (лет)	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия				Боли неангинозного характера
	Мужчины	Женщины	Мужчины		Женщины		Мужчины	Женщины
30-39	69,7	25,8	21,8		4,2		5,2	0,8
40-49	87,3	55,2	46,1		13,3		14,1	2,8
50-59	92,0	79,4	58,9		32,4		21,5	8,4
60-69	94,3	90,1	67,1		54,4		28,1	18,6
Возраст (лет)	Депрессия S7 (мВ)	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия			Боли неангинозного характера
		Мужчины	Женщины	Мужчины		Женщины	Мужчины	Женщины
30-39	0,00-0,04	25	7	6		1	1	lt;1
	0,05-0,09	68	24	2		4	5	1
	0,10-0,14	83	42	38		9	10	2
	0,15-0,19	91	59	55		15	19	3
	0,20-0,24	96	79	76		33	39	8
	gt;0,25	99	93	92		63	68	24
40-49	0,00-0,04	61	22	16		3	4	1

	0,05-0,09	86	53	44	12	13	3
	0,10-0,14	94	72	64	25	26	6
	0,15-0,19	97	84	78	39	41	11
	0,20-0,24	99	93	91	63	65	24
	gt;0,25	gt;99	98	97	86	87	53
50-59	0,00-0,04	73	47	25	10	6	2
	0,05-0,09	91	78	57	31	20	8
	0,10-0,14	96	89	75	50	37	16
	0,15-0,19	98	94	86	67	53	28
	0,20-0,24	99	98	94	84	75	50
	gt;0,25	gt;99	99	98	95	91	78
60-69	0,00-0,04	79	69	32	21	8	5
	0,05-0,09	94	90	65	52	26	17
	0,10-0,14	97	95	81	72	45	33
	0,15-0,19	99	98	89	83	62	49
	0,20-0,24	99	99	96	93	81	72
	gt;0,25	gt;99	99	99	98	94	90

Изменено (с разрешения): Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.
Теорема Байеса позволяет рассчитать вероятность того, что у пациента будет заболевание при наличии положительных или отрицательных диагностических тестов. Согласно этой теореме вероятность заболевания зависит не только от чувствительности и специфичности теста, но и от предварительной оценки вероятности заболевания в популяции, к которой принадлежит пациент (рис. 17.19) [128]. Таким образом, диагностические тесты являются особенно полезными и максимально информативными у больных с промежуточным уровнем вероятности заболевания. Действительно, у пациентов с низким уровнем вероятности ИБС (например, 30-летняя женщина с нетипичной стенокардией) депрессия сегмента ST имеет низкую прогностическую ценность для ИБС из-за высокой доли ложноположительных результатов. Как следствие, тест обычно не рекомендуется в диагностических целях для асимптомных лиц с хорошим профилем факторов риска. С другой стороны, у пациентов с высоким уровнем предварительного тестирования вероятности ИБС (например, 60-летний мужчина, страдающий диабетом, с клиникой типичной стенокардии) положительный нагрузочный тест может носить лишь подтверждающий характер, тогда как отрицательный тест не позволяет ислючить обструктивную ИБС. Тем не менее проведение нагрузочных тестов полезно у этих больных в качестве предоставления дополнительной информации о тяжести ишемии, степени функционального ограничения и прогнозе [129]. Точное определение верхней и нижней границы промежуточной вероятности врач определяет индивидуально для каждого пациента, но были предложены значения в 10 и 90% соответственно [124].
Положительный тест
Отрицательный тест
20              40              S0              30              100
Претестовая вероятность заболевания коронарных артерий (%)
Рис. 17.19. Взаимосвязь предварительной (до теста) вероятности обструктивной болезни венечных артерии и послетестовой вероятности заболевания в зависимости от результатов диагностического неинвазивного теста с чувствительностью и специфичностью 75% (сплошные линии), а также теста с чувствительностью и специфичностью 90% (пунктирная линия). При первом случае можно отметить, что при положительном тесте (верхняя сплошная линия) послетестовая вероятность болезни становится достаточно высокой (50%), только если предварительная (до теста) вероятность составляла не менее 20%. Послетестовая вероятность постепенно увеличивается с увеличением претестовой вероятности. С другой стороны, если претестовая вероятность повышена, вероятность заболевания остается высокой, даже в случае отрицательного результата (нижняя сплошная линия). Точность диагностики значительно возрастает с тестами с очень высокой чувствительностью и специфичностью, более того, в случае претестовой вероятности 20% такой тест обладает 85% положительной диагностической ценностью для данного заболевания. Тем не менее нужно отметить, что в том случае, когда предварительная вероятность является очень низкой (например, 5%), положительный результат теста связан с наличием заболевания только в 45% случаев (верхняя пунктирная линия). С другой стороны, если претестовая вероятность высока, послетестовая вероятность остается высокой даже при наличии отрицательного результата (нижняя пунктирная линия). Изменено (с разрешения): Epstein S.E. Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasive detection of coronary artery disease. Role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 491-499.
Нагрузочные тесты имеют ограниченную ценность у пациентов с исходно измененной ЭКГ, включая БЛНПГ, нарушения ритма или WPW-синдром, который препятствует правильному толкованию изменений сегмента ST. Ложноположительные результаты нагрузочных тестов также часто встречаются у больных с неспецифическими изменениями сегмента ST/T из-за гипертрофии ЛЖ, электролитного дисбаланса или ЛС (например, наперстянки).
Важной проблемой остается диагностика обструктивной ИБС у женщин, у которых депрессия сегмента ST при нагрузочных тестах имеет более низкую специфичность, чем у мужчин (т.е. чаще ложноположительный результат). Однако, когда предварительная оценка вероятности заболевания точно определена, при нормальной ЭКГ в покое нагрузочные тесты имеют такую же надежность у женщин, как и у мужчин [130].