Физические методы лечения и диагностики в настоящее время нашли широкое применение в терапевтической стоматологии. Использование при лечении пульпита электроодонтометрии, внутриканального электрофореза, диатермокоагуляции, реже — флюкту- оризации и амплипульс-терапии, а при лечении периодонтита— также дарсонвализации, электрического поля УВЧ, микроволн (СВЧ), света, тепла, а в последние годы — ультразвука и переменного магнитного поля низкой частоты позволяет значительно улучшить результаты лечения.
Электроодонтометрия (ЭОМ) — исследование чувствительных нервных окончаний пульпы с помощью электрического тока. ЭОМ, как и другие методы электродиагностики, основана на возбудимости живой ткани, способности ее под действием раздражения электрическим током приходить в возбужденное состояние. В ответ на действие раздражителя нервные окончания пульпы формируют болевой импульс—ответную реакцию в виде болевого ощущения. Первое, минимальное болевое ощущение, возникающее при наименьшей силе раздражителя, называют порогом возбудимости, наименьшую силу раздражителя, вызывающую первую ответную болевую реакцию, — пороговой, она является критерием возбудимости. При ЭОМ в качестве раздражителя применяют электрический ток определенных параметров.
Использовать электрический ток для диагностики кариеса зубов было предложено еще в прошлом веке [Magito А., 1866]. По сравнению с другими раздражителями электрический ток имеет ряд преимуществ: им можно воздействовать на пульпу через твердые ткани, ток легко и точно дозируется и даже при многократном применении не повреждает пульпы. Заслуга в разработке современного метода электроодонтодиагностики принадлежит Л. Р. Рубину (1949, 1955, 1959, 1967). Он установил, что пороговая сила раздражителя нервных окончаний интактного зуба находится в пределах от 2 до 6 мкА. При патологических изменениях электровозбудимость пульпы зубов в большинстве случаев снижается, при этом порог возбудимости повышается до 20— 100 мкА, и только иногда, например, в начальной стадии заболеваний пародонта, электровозбудимость пульпы повышается с понижением порога до 0,5—1,5 мкА, что отмечено и другими авторами [Заславский А. С, 1964].
Существует много причин снижения электровозбудимости пульпы зубов, но наиболее частой из них является повреждение болевых рецепторов вследствие воспалительно-дегенеративного процесса в пульпе, возникшего как осложнение кариеса. Второе место по частоте повреждения нервных элементов принадлежит травме пульпы. Это может быть ушиб пульпы вследствие удара или хронической микротравмы, термический (при обработке полости или обточке под коронку), либо химический (от применения сильнодействующих препаратов, токсичных пломбировочных материалов) ожог, перелом коронки или корня зуба, вывих, сдавление сосудисто-нервного пучка в зубах, стоящих вне дуги, и т. д.
Электровозбудимость может снизиться не только вследствие повреждения нервных элементов в пределах зуба и сосудистонервного пучка. Повреждение нервных путей на более отдаленных участках также вызывает снижение электровозбудимости различной степени, вплоть до полного ее отсутствия. Причиной травматического неврита тройничного нерва, сопровождающегося снижением электровозбудимости иннервируемых зубов, могут служить как хирургические операции и травмы (операции удаления зубов, местная анестезия, радикальные операции на костях челюстей, переломы челюстей и т. д.), так и терапевтические вмешательства (избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корней, чаще нижних зубов), а также сдавление нервных веточек кистой, гематомой, ретинированным зубом и т. д. Наконец, причиной изменения электровозбудимости зубов могут служить не только травматические, но и инфекционные невриты, а также невралгии.
Использовать данные ЭОМ при диагностике можно только в комплексе с другими диагностическими признаками. Определение возбудимости пульпы зуба само по себе не является диагностикой, поэтому взамен термина «электроодонтодиагностика» появился, по нашему мнению, более точный термин «электроодон- тометрия». Метод применяют для измерения электровозбудимости и определения порога возбудимости нервных окончаний пульпы. Снижение порога возбудимости может наблюдаться при многих патологических изменениях и даже при нормальном состоянии пульпы.
ЭОМ широко используют в хирургической стоматологии, где необходим контроль за состоянием пульпы зубов, находящихся в зоне перелома, гематомы, операционного поля, травматического неврита различного происхождения, для выявления эффективности местного обезболивания, изучения динамики репаративных процессов, а также регенеративных процессов в поврежденных нервах [Шаргородский А. Г., 1968]. В ортопедической и ортодонтической стоматологии ЭОМ применяют для контроля за реакцией пульпы на кратковременные (обтачивание зуба под коронку) и длительные (влияние ортодонтических аппаратов на перемещаемые зубы) вмешательства [Аникиенко А. А. и др., 1968].
В терапевтической стоматологии при диагностике пульпита полученные при ЭОМ данные нередко являются решающими, так как позволяют отличить интактную пульпу от патологически измененной, определить степень ее поражения и установить наличие или отсутствие пульпы в зубе.
В зависимости от степени распространения воспалительно-дегенеративного процесса порог возбудимости нервных окончаний пульпы может находиться в пределах от 10 до 100 мкА. При пороге возбудимости 20—40 мкА процесс, как правило, локализуется в пределах коронковой пульпы, при этом часть ее может быть сохранена; при пороге 50—60 мкА в большинстве случаев коронковая пульпа оказывается погибшей, а ответная реакция на воздействие тока в 60—100 мкА свидетельствует о распространении патологического процесса на корневую пульпу. Отсутствие ответной реакции при использовании тока свыше 100 мкА сигнализирует о гибели всей пульпы.
Цифровое значение порога возбудимости само по себе еще ни о чем не говорит, например при глубоком кариесе и частичном пульпите данные ЭОМ могут быть очень близкими. Порог возбудимости с двух точек дна кариозной полости 8 и 20 мкА может отмечаться и при глубоком кариесе, и при частичном пульпите. Решающими факторами при дифференциальной диагностике в этом случае будут характер болей и реакция на холод. Быстро возникающая и быстро проходящая боль при действии холодного более характерна для глубокого кариеса, чем для пульпит, а медленно возникающая и медленно проходящая боль скорее свидетельствует о наличии пульпита. Данные ЭОМ в этой ситуации необходимы для выработки плана лечения: при глубоком кариесе обязательна лечебная прокладка, так как есть участок пульпы со сниженной возбудимостью (реакция на ток 20 мкА) и, следовательно, требуется терапевтическое вмешательство; при частичном пульпите, при котором воспаление ограничено (имеются здоровые участки пульпы — реакция на ток 8 мкА), возможно применение биологического метода с сохранением коронковой пульпы или витальной ампутации с целью сохранения корневой пульпы.
Для контроля за эффективностью лечения пульпита биологическим методом необходимо наряду с исследованием дна кариозной полости провести исследование с чувствительной точки (с бугра или режущего края) зуба. Снижение порога возбудимости в процессе лечения свидетельствует о его благоприятных результатах, повышение — о неэффективности.
При пороге возбудимости 40—50 мкА в патологический процесс вовлечена, как правило, вся коронковая пульпа, которую в этом случае всегда удаляют. Вопрос о судьбе корневой пульпы остается открытым. С помощью ЭОМ он может быть решен после удаления коронковой пульпы и наложения лечебной повязки лишь в следующее посещение .больного. Известно, что корневая пульпа вследствие особенностей анатомии и морфологии может долго противостоять воспалению [Гаврилов Е. И., 1961; Гршорьян А. С, 1964].
Э.              Я. Лапидус подтвердила это с помощью ЭОМ и морфологических исследований. По ее данным, в 62,5% случаев порог возбудимости корневой пульпы при пульпите находится в пределах до 20 мкА, воспалительные явления незначительны и распространяются только на устьевую часть. Апикальная часть вовлекается в воспалительный процесс лишь в 8,3% случаев.
Распространение воспалительного процесса на корневую пульпу зависит от длительности и характера воспалительного процесса. Поскольку Э. Я. Лапидус установлено соответствие между степенью дистрофических, некробиотических и некротических процессов и порога возбудимости корневой пульпы, следует принять к сведению рекомендацию о возможности сохранения корневой пульпы многокорневых зубов при остром очаговом и хроническом фиброзном пульпитах, если порог возбудимости с чувствительной точки зуба не превышает 45 мкА, а с устья корневого канала—20 мкА [Лапидус Э. Я„ 1972].
Порог возбудимости 50—60 мкА в большинстве случаев свидетельствует о гибели коронковой пульпы, что чаще всего наблюдается при гангренозном пульпите. Тактика врача в этом случае сводится к удалению всей пульпы и тщательной механической и медикаментозной обработке каналов перед пломбированием. При дифференциальной диагностике хронического гангренозного пульпита и хронического гранулирующего периодонтита данные ЭОМ являются решающими, так как только этот тест позволяет констатировать наличие или отсутствие пульпы в корневом канале. Отсутствие болевой реакции на действие тока до 100 мкА свидетельствует об отсутствии пульпы, несмотря на возможную кровоточивость и болезненность, которая, очевидно, связана с наличием грануляционной ткани в корневом канале. Таким образом, с помощью ЭОМ можно выявить глубину необратимых изменений в пульпе, определить характер воспаления этот метод не позволяет.
При различных травматических повреждениях пульпы тактика врача бывает различной, но методика ЭОМ всегда должна быть одинаковой: нельзя ограничиваться однократным исследованием, ЭОМ необходимо проводить на протяжении нескольких недель, что позволит наблюдать динамику происходящего процесса. Если произошло травматическое повреждение зубов — ушиб, вывих, перелом корня, выявленный рентгенографически,
то необходимо, проведя ЭОМ, обеспечить покой травмированным зубам, зафиксировав их в правильном положении с помощью шины. Резкое снижение или даже отсутствие электровозбудимости в подобной ситуации еще не может свидетельствовать о гибели пульпы. Электровозбудимость снижается за счет травматического неврита, после ликвидации которого она м©жет восстановиться до нормальной, особенно в молодом возрасте. Если с течением времени (4—5 нед) электровозбудимость не восстановилась, значит произошло серьезное повреждение пульпы, в результате которого она погибла, и только тогда необходимо (и не поздно!) принять решение о трепанации зуба.
Если у больного жалобы и клинические признаки сходны с таковым при пульпите, но не вполне характерны для него, а в анамнезе отмечается травматичное удаление зуба или пломбирование канала (особенно на нижней челюсти), то необходимо определить электровозбудимость рядом стоящих зубов.
При выявлении сниженной возбудимости нескольких зубов можно предположить наличие травматического неврита, развившегося после сложного удаления или пломбирования с избыточным выведением за верхушку корня пломбировочного материала. Снижение электровозбудимости зубов иногда наблюдается также при давлении ретинированного зуба. Может быть снижена чувствительность зубов, стоящих вне дуги, полуретинированных; при выраженной стираемости зубов чувствительность пульпы может снижаться или повышаться.
Необходимо учитывать также, что бывают лица с пониженной чувствительностью, особенно пожилого возраста, у которых порог возбудимости пульпы в 20—30 мкА может быть нормой, а устанавливают это, исследуя интактные зубы с противоположной стороны. С особым вниманием следует относиться к ЭОМ у детей. Дело в том, что электровозбудимость не закончивших формирование зубов может оказаться резко сниженной или отсутствовать вовсе [Джафарова А. Д., 1968]. В связи с этим ЭОМ наряду с экстирпационным методом лечения пульпита у детей можно применять с уверенностью после окончательного формирования зуба: в резцах — после 9—10 лет, первых молярах —12, первых премолярах—13, вторых премолярах —14, в седьмых и третьих зубах — после 15 лет. О проведении ЭОМ формирующихся молочных зубов речь не идет, а электровозбудимость сформированных молочных зубов такая же, как и постоянных; по мере рассасьва- ния корней молочных зубов и развития дегенеративных измене-
ний в пульпе электровозбудимость молочных зубов снижается вплоть до полного угасания [Пачкаева Н.А., 1967, 1969].
Для исследования состояния периодонта метод ЭОМ в существующем виде не пригоден, его применяют с диагностической целью для установления наличия или отсутствия пульпы в корневом канале, для чего активный электрод аппарата устанавливают в устье канала. Отсутствие чувствительности (а, следовательно, отсутствие пульпы) само по себе не может свидетельствовать о воспалении в периодонте, но при дифференциальной диагностике хронического гангренозного пульпита и хронического гранулирующего периодонтита, характеризующегося наличием кровоточащей и болезненной грануляционной ткани в корневом канале, только данные ЭОМ позволят поставить правильный диагноз: несмотря на болезненность при зондировании и кровоточивость, грануляционная ткань нечувствительна к электрическому току.
Электрический ток, чтобы достигнуть пульпы и вызвать ее раздражение, должен преодолеть сопротивление твердых тканей зуба, являющихся плохим проводником, почти изолятором, в то время как окружающая ткань—слизистая оболочка, увлажненная слюной, прекрасно проводит ток. В этих условиях для получения достоверных данных при ЭОМ необходимо соблюдать следующие правила:

1. Поверхность коронки исследуемого зуба должна быть сухой; с этой целью накладывают валики, а коронку протирают ватными шариками в направлении от жевательной поверхности (или режущего края) к шейке зуба.
2. Электрод, установленный на зубе, не должен касаться слизистой оболочки губы или щеки больного, а также рук врача.
3. Нельзя проводить ЭОМ, если зуб покрыт металлической коронкой, и устанавливать электрод на металлическую пломбу, контактирующую с десной. Несоблюдение перечисленных выше правил может привести к тому, что ток не попадет в пульпу, и отсутствие ответной реакции может быть неправильно истолковано.
4. Для получения адекватных данных исследование интактных зубов проводят с так называемых чувствительньх точек: середины режущего края у резцов и клыков, вершины щечного бугра у премоляров и вершины медиального щечного бугра у моляров.
5. Для обеспечения более надежного контакта и уменьшения сопротивления эмали на активный электрод наматывают тонкую, плотную ватную турундочку и смачивают ее электропроводным раствором (изотонический раствор хлорида натрия или водопроводная вода).
6. При наличии кариозной полости, когда твердые ткани полностью или частично отсутствуют и сопротивление их не имеет значения, турунда на электроде не нужна, полость высушивают сухими ватными шариками, исследование проводят с нескольких точек дна кариозной полости.
7. При вскрытой полости зуба исследование корневой пульпы проводят, устанавливая электрод в устье каждого канала, или пропуская ток по корневой игле, введенной в предварительно высушенный канал. Только при четком соблюдении всех перечисленных выше условий можно получить точную информацию о состоянии нервных элементов исследуемого зуба.

Для проведения ЭОМ сконструированы специальные аппараты (ОД-2М, ЭОМ-1, ЭОМ-3), позволяющие получить для исследования ток с постоянным или переменным напряжением. Аппарат ОД-2М вмонтирован в отечественную универсальную зубоврачебную установку. Этот аппарат состоит из выпрямителя переменного тока, выходного регулировочного потенциометра и измерительного прибора микроамперметра. Подготовка к работе и порядок проведения ЭОМ с помощью аппарата ОД-2М сводятся к следующему.

1. Перед началом работы аппарата переключатель, находящийся на задней стенке аппарата, ставят в положение, соответствующее напряжению тока в электрической сети.
2. С помощью вилки аппарат включают в сеть и устанавливают тумблер включения аппарата в положение «вкл.», при этом должна загореться сигнальная лампочка на лицевой панели,
3. Устанавливают соответствующий тумблер в положение «пост.», что обеспечит выход из аппарата постоянного тока.
4. Тумблер полярности переводят в положение «-» (минус), что обеспечит подачу отрицательного полюса на активный электрод.
5. Устанавливают переключатель диапазонов шкалы микроамперметра в положение «50», так как исследование начинают с минимальных величин раздражителя.
6. Ручку потенциометра (ток II) устанавливают в крайнее левое положение, что соответствует нулевому значению тока.
7. Пассивный электрод (металлическая гиря), обернутый кусочком бинта, смоченного водопроводной водой, дают в руку больному и объясняют ему, что при появлении первого болевого ощущения в зубе он должен дать сигнал голосом, так, чтобы слышал помощник, работающий у аппарата.
8. Исследуемый зуб обкладывают валиками и высушивают поверхность коронки или полость ватными шариками.
9. Активный электрод устанавливают на чувствительную точку исследуемого зуба, дно кариозной полости или устье канала.
10. Помощник, правой рукой медленно поворачивая ручку потенциометра (ток II) вправ®, левой рукой периодически нажимает кнопку «импульс», осуществляя таким образом импульсную подачу тока на исследуемый зуб. Порогом возбудимости будет та сила тока, которую указывает стрелка на шкале в момент подачи сигнала.

Для проведения ЭОМ с помощью аппарата ЭОМ-1 необходима его подготовка и соблюдение определенного порядка работы.

1. Устанавливают переключатель аппарата, находящейся на его задней стенке, в положение, с@ответствующее напряжению сети.
2. Включают вилку в розетку и нажимают клавишу «сеть» на лицевой панели аппарата, при этом должна загореться сигнальная лампочка. Аппарат прогревают в течении 5 мин.
3. Устанавливают стрелку на шкале микроамперметра в нулевое положение нажатием клавиши «0».
4. Больному дают в руки пассивный электрод и объясняют ему, что в начале исследования после установки активного электрода по команде врача он должен нажать большим пальцем кнопку, находящуюся в торцовой части электрода, а при появлении первого, минимального болевого ощущения в зубе снять палец с кнопки.
5. Шкала микроамперметра имеет три диапазона: от 0 до 10; от 0 до 50 и от 0 до 150 мкА. Каждому диапазону соответствует определенная клавиша — «1©», «50» и «150». Начинают исследование с диапазона от 0 до 10 мкА и соот-ветственно нажимают клавишу «10».
6. Подготавливают исследуемый зуб, устанавливают активный электрод и дают команду больному нажать кнопку на пассивном электроде, после чего цепь замыкается и подается импульсный ток, при этом стрелка отклоняется по шкале вправо. При появлении чувствительности в зубе больной снимает палец с кнопки, цепь при этом размыкается и стрелка фиксируется, указывая на шкале пороговую силу тока.
7. Если болевого ощущения в пределах 10 мкА не было, больному предлагают снять палец с кнопки, нажатием клавиши «О» переводят стрелку в нулевое положение, затем нажимают клавишу «50», больного просят нажать кнопку на пассивном электроде и повторяют исследование в диапазоне до 50 мкА. При отсутствии ответной реакции и в этом диапазоне в том же порядке переходят на диапазон от О до 150 мкА.

Фиксированное положение стрелки на шкале после размыкания цепи устраняет необходимость участия помощника. Во время исследования врач следит только за поведением больного и фиксирует электрод на зубе, так как нет необходимости следить за передвижением стрелки на шкале микроамперметра. Недостатком аппарата является плохая фиксация активного электрода и большой размер его.
Аппарат ЭОМ-3 смонтирован в пластмассовом корпусе, работает также от обычной сети переменного тока, дает на выходе переменное напряжение частотой 5© Гц. При работе с этим аппаратом необходимо участие помощника. При подготовке аппарата к работе пассивный и активный электроды закрепляют в гнездах, приводят аппарат в соответствие с напряжением в сети и включают ток, нажимают клавишу, соответствующую первому диапазону шкалы от 0 до 50 мкА, при этом должна загореться лампочка «50».
Пассивный электрод, обернутый влажным кусочком марли, дают в руку больному, объяснив, что он должен подать голосовой сигнал в момент появления самого слабого болевого ощущения, а затем после соответствующей подготовки устанавливают активный электрод на исследуемом зубе и начинают подачу тока. Это осуществляет помощник, плавно поворачивая ручку потенциометра вправо, при этом стрелка отклоняется также вправо вдоль шкалы. Помощник должен визуально зафиксировать положение стрелки на шкале в момент подачи больным сигнала. Если стрелка прошла всю шкалу, а ответная реакция не наступила, то ручку потенциометра отпускают, и она с помощью пружины возвращается в крайнее левое (нулевое) положение. Затем переключают диапазон шкалы на «150» и снова в том же порядке проводят подачу тока на зуб. Пороговой силой раздражителя будет та сила тока, на которую указывает стрелка в момент подачи больным сигнала.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важно не только правильно провести ЭОМ, но и правильно оценить полученные результаты в комплексе с данными анамнеза осмотра и обследования с помощью других методов.
Диатермокоагуляцию при лечении пульпита применяют для некротизации пульпы. Для диатермокоагуляции используют диатермический ток, т. е. переменный электрический ток высокой частоты (1—2 МГц), небольшого напряжения (150—200 В) и большой силы (от десятых долей до 1—2 А). Коагуляция наступает в ткани под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической энергии в тепловую.
При одной и той же силе тока и при одном и том же времени количество тепла зависит от сопротивления проводника, т. е. от его площади: чем меньше площадь, тем большее сопротивление она оказывает, следовательно, на малой площади температура нагревания будет больше. Если диатермический ток подать на ткань через электрод с большой площадью, то температура нагрева подлежащей ткани будет невысокой, у больного появится приятное ощущение тепла. Если такой же ток сосредоточить на маленькой площади (лезвие ножа или кончик иглы), то вся образующаяся тепловая энергия сосредоточится на тонкой линии или точечной площади, и температура резко повысится. Она будет такой высокой, что произойдет необратимое свертывание белка—коагуляция, а поскольку такая коагуляция вызвана диатермическим током, она называется диатермокоагуляцией. При этом проводник и электрод (лезвие ножа или корневая игла), с помощью которого подводится диатермический ток, остаются холодным, тепло образуется в самой ткани за счет того, что сопротивление ее значительно превышает сопротивление металла.
Применение диатермокоагуляции целесообразно при лечении пульпита, поскольку отрыв некротизированной пульпы после диатермокогуляции происходит бескровно, так как просветы сосудов закрываются вследствие заворачивания краев сосуда внутрь и свертывания крови—образования тромба. Кроме того, эта операция асептична, потому что находящаяся в канале инфекция не может проникнуть в сосудистое русло (кровеносное и лимфатическое), так как просвет сосудов закрыт. Достоинством диатермокоагуляции является также отсутствие болей после обрыва пульпы, поскольку нервное волокно коагулируется [Рубин Л. Р., 1954; Степанова Л. П., 1969; Гречишников А. В., 1981 ].
Для диатермокоагуляции в терапевтической стоматологии используют специальные стоматологические аппараты ДКС-1, ДКС-2, ДКС-2М, можно применять и «глазные» аппараты типа ДКГ, а также ЭС-30. При лечении пульпита диатермокоагуля-
цию применяют: 1) при витальной, а также нередко при девитальной экстирпации пульпы в случае недостаточной некротизации ее мышьяковистой пастой;
2) при лечении так называемого остаточного, или корневого, пульпита; 3) при витальной ампутации [Лапидус Э. Я., 1967; Шаргородский А. Г., Макаренкова Л. В., 1969].
Диатермокоагуляцию пульпы производят под анестезией новокаином с адреналином или другими анестетиками. При недостаточной эффективности обезболивания его можно усилить, проведя повторную анестезию. Если чувствительность пульпы все же сохранилась, но зубную полость уже удалось вскрыть, то производят анестезию непосредственно через вскрытую зубную полость и затем (после ампутации коронковой пульпы) — через устья каналов.
Физические методы обезболивания — электрообезболивание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 и электрофорез анестетиков, рекомендуемые О. И. Ефановым (1980), при оперативном лечении пульпита имеют скорее теоретический, чем практический интерес. Электрофорез в кариозную полость для обезболивания пульпы очень трудоемок, требует большой затраты времени, определенных навыков, нестандартной концентрации анестетиков, а кроме того, нет необходимых специальных аппаратов, позволяющих регулировать силу тока от 20-40 мкА (порог чувствительности воспаленной пульпы) до 1—2 А (для введения необходимого количества анестезирующих веществ). Метод электрообезболивания с помощью аппарата ЭЛОЗ-1, высокоэффективный при препарировании кариозных полостей [Афанасьева М. И., Никитина. Т.В, 1968, 1970], к сожалению, малоэффективен при обезболивании пульпы. Следует также сказать, что аппарат ЭЛОЗ-1 не нашел широкого применения в практической работе врачей из-за того, что не имеет стабильного электропитания.
После достижения полной анестезии и ампутации коронковой пульпы корневую иглу вводят в канал, доводят до апекса, включают на 2—3 с ток мощностью 5—7 Вт, после чего удаляют некротизированную часть пульпы. Некоторые авторы предлагают кончиком иглы при включенном токе проводить по каналу в направлении от устья к апексу или обратно либо туда и обратно. Применение такой методики целесообразно в связи с наличием боковых ответвлений пульпы когда кончик иглы проходит по стенке канала, ответвления также коагулируются, таким образом предотвращается возможность кровотечения из них.
Совершенно не обязательно манипулировать в канале той иглой, которая закреплена в держателе. Ток можно пропустить по ручному или машинному дрильбору, введенному в корневой канал, так как он обычно тоньше корневой иглы и проходит до апекса в самых узких и изогнутых каналах. После диатермокоагуляции и экстирпации пульпы канал необходимо в то же посещение запломбировать густозамешанной твердеющей пастой.
При «остаточном» (корневом) пульпите вначале желательно определить чувствительность пульпы с помощью ЭОМ (электрод устанавливают в устье канала) и в зависимости от полученных результатов под анестезией или без нее произвести коагуляцию пульпы у апекса. Если порог чувствительности пульпы 80—90 мкА, то ее можно коагулировать без анестезии, если же пульпа реагирует на ток 60—40 мкА и выше, то для коагуляции необходима анестезия [Рубин Л. Р., 1967].
Необходимость диатермокоагуляции культи ампутированной корневой пульпы при витальной ампутации—вопрос спорный. Одни авторы настойчиво рекомендуют коагулировать культю, учитывая бескровность, асептичность и безболезненность вмешательства; другие возражают против диатермокоагуляции, так как после нее заживление раны идет вторичным натяжением.
Необходимо помнить, что диатермокоагуляция осуществляется только непосредственно у кончика иглы [Лапидус Э. Я., 1972], и рассчитывать на коагуляцию пульпы в непроходимой части канала, даже увеличив время воздействия или мощность тока, бесполезно. К тому же увеличение мощности тока или времени диатермокоагуляции (более 2—3 с) может повлечь за собой осложнение в виде ожога, в результате чего может наступить некроз всех тканей, в том числе и костной, в области коагулируемого зуба [Рубин Л. Р., 1967]. Необходимо учесть также, что невозможно с помощью диатермокоагуляцию добиться стерилизации корневого канала, так как участок, на котором повышается температура, мал и действие высокой температуры непродолжительно.
При периодонтите диатермокоагуляцию используют для выжигания грануляций в корневом канале. Для этого необходим диатермический ток мощностью 5—7 Вт при экспозиции 1—2 с. После диатермокоагуляции грануляций корневой канал промывают и пломбируют твердеющими пастами или фосфат-цементом. Особенно хорошие результаты получают при использовании штифтов. Если канал оставить непломбированным, то через несколько
дней грануляционная ткань разрастается снова, поэтому лучше канал запломбировать сразу.
Диатермокоагуляцию используют и для прижигания грануляционной (а возможно, в отдельных случаях и эпителиальной) ткани в заапикальной области—так называемая заапикальная диатермокоагуляция. Проводят ее при хорошо проходимом канале, активный электрод — иглу — выводят через канал за апикальное отверстие и подают диатермический ток мощностью 5—7 Вт в течение 6—8 с. Прижигание разросшихся тканей за апексом косвенно способствует улучшению условий для регенерации костной ткани в области разрежения ее у верхушки корня (Башкиров Б. В., 1963,1967).
А. И. Марченко (1967) предложил при лечении периодонтита использовать диатермический ток не только как средство электрохирургического разрушения патологических тканей, но и как биологический раздражитель, воздействующий на нервные рецепторы, улучшающий обменные процессы и стимулирующий регенерацию тканей в зоне воспалительного процесса. С этой целью используют те же аппараты (ДКС-2, ДКС-2М, ЭС-30) с той лишь разницей что мощность тока регулируют, ориентируясь на чувствительность тканей, и доводят лишь до 2—3 Вт, а время воздействия увеличивают до 60 с. Лечение авторы предлагают проводить за 1-4 посещения, а иногда и более длительно.
Диатермокоагуляцию как метод электрохирургического разрушения тканей используют также при лечении пульпита и периодонтита для удаления вросшего в кариозную полость десневого сосочка, а также ткани, вросшей в перфорационное отверстие. Для этого электрод, лучше корневую иглу, изгибают в виде петли, которую подводят под основание вросшего сосочка и несколько раз, пока не удалят его, включают на 1—2 с ток мощностью 10-12 Вт.
При диатермокоагуляции опасна передозировка тока, которая может произойти при увеличении мощности тока и времени воздействия и привести к обширным ожогам.
Диатермокоагуляция противопоказана больным с расстройством психики.
Лекарственный электрофорез корневых каналов при лечении пульпита и особенно периодонтита получил наибольшее распространение из перечисленных выше физических средств. Лекарственный электрофорез является разновидностью лечебного применения постоянного электрического тока низкого напряжения, он обоснован способностью тока перемещать заряженные частички вещества. Терапевтический эффект лекарственного электрофо-
реза обусловлен действием постоянного электрического тока, а также введенного им лекарственного вещества.
Образующееся поле постоянного тока влияет на жизнедеятельность тканей, окружающих зуб, при этом изменяется проницаемость клеточных структур, рН среды, все виды обмена. В этих условиях фармакологическое действие лекарственных ионов, как правило, оказывается более выраженным [Каплун Н.А., Сбросов А. #.,              1970].
Применять лекарственный электрофорез в стоматологии впервые предложил П. Бернар (1931). В нашей стране электрофорез разработан и внедрен для лечения корневых каналов Л. Р. Руби- ным (1951) и Н. А. Пачкаевой (1965, 1967), а затем применен многими другими стоматологами для лечения периодонтита.
Лекарственный электрофорез корневых каналов используют при лечении хронического фиброзного, гранулирующего и гранулематозного периодонтитов. Прямым показанием к применению электрофореза является частичная или полная непроходимость корневого канала из-за его узости, изогнутости, облитерации, наличия инородного тела (отлом инструмента). При указанных обстоятельствах лекарственный электрофорез является единственным методом, позволяющим осуществить фармакологическое воздействие в непроходимой части канала благодаря способности постоянного тока перемещать лекарственные ионы и, следовательно, вводить их извне. При хорошей изоляции кариозной полости липким воском ток устремляется из тампона, пропитанного раствором лекарственного вещества, не только в макроканалы, но и в дентинные канальцы (трубочки), проходит к апикальному отверстию через толщу тканей зуба по дентинным канальцам в область бифуркации и на боковые поверхности корня зуба [Рубин Л. Р., 1967].
Для электрофореза используют гальванические аппараты типа АГН или специальные стоматологические—ГР-1, ГР-2, «Ионофо- ратор» (болгарский), «Поток-1». Методика электрофореза корневых каналов проста. После удаления распада, промывания и высушивания кариозной, зубной полостей и корневых каналов (или проходимой их части) в полость зуба вводят ватный тампон, смоченный раствором лекарственного вещества, вместе с электродом и заливают расплавленным липким воском, на зубной ряд накладывают ватный валик и предлагают больному, накусив, закрыть рот. Затем зубной электрод подключают к соответствующему полюсу аппарата (одноименному с зарядом лекарственного иона).
Второй электрод обычно накладывают на предплечье чуть выше кисти руки, а при наличии свищевого хода второй электрод в виде «пальчика» лучше накладывать на переходную складку в месте выхода свища [Рубин Л. Р., 1951 ]. Подачу тока осуществляют медленным вращением ручки потенциометра («ток») вправо, доводят силу тока (не более 3 мА) до появления легкого покалывания в зубе. Процедура длится 20 мин, отключение производят в обратном порядке.
Электрод представляет собой тонкую, желательно одножильную, проволоку, чаще медную, в хлорвиниловой изоляции. Активную часть проволоки зачищают на 3—5 мм от изоляции, этой зачищенной частью электрод соприкасается с лекарственным раствором на ватном тампоне или его наматывают на зачищенный кончик электрода, а затем смачивают раствором лекарственного вещества и отжимают. Допускается введение турунд, смоченных тем же лекарственным раствором, в корневые каналы либо проходимую их часть или смачивание дна зубной полости и устьев каналов, так как это способствует прохождению лекарственных ионов.
Тампон необходимо туго отжать, для того чтобы излишки влаги не смочили стенок полости. По влажным стенкам может происходить утечка тока, а вместе с ним и лекарственных ионов, и тогда большая часть их попадает в полость рта, а не в канал. Из тех же соображений полость зуба закрывают липким воском, а не другим материалом. Водный дентин, например, проводит ток, а обычный желтый или розовый воск при отверждении дает усадку, в результате чего создаются условия для утечки тока вследствие образования щели между воском и стенкой полости. Липкий воск продается в аптеке в виде палочек длиной 8—10 см. Он коричневого цвета и представляет собой смесь пчелиного воска (40%) и канифоли (60%).
Из лекарственных препаратов при лечении периодонтита методом электрофореза наибольшее распространение получили йод, серебро, трипсин. Для электрофореза можно использовать любое применяющееся при лечении периодонтита лекарственное средство, если оно обладает электро-форетической активностью, т. е. способностью перемещаться в поле постоянного тока.
Достаточный выбор лекарственных веществ позволяет проводить более направленное лечение, воздействовать на все компоненты воспаления в периодонте. Например, электрофорез йода эффективен при любой форме периодонтита, так как