Коклюш — острое инфекционное заболевание, для которого характерен постепенно нарастающий судорожный кашель.
Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжелые осложнения, особенно в раннем возрасте, приводили нередко к летальному исходу или развитию хронических воспалительных процессов в легких, к нарушениям нервно-психического статуса детей. За последние два десятилетия течение коклюша неузнаваемо изменилось, он стал встречаться значительно реже, уменьшилась частота осложнений и тяжелых исходов. Снижение заболеваемости в нашей стране началось со времени плановой активной иммунизации. С этого же времени стали преобладать легкие и стертые формы болезни. Изменилась структура осложнений, а такие последствия перенесенного коклюша, как хронический бронхолегочный процесс или энцефалопатия, сейчас наблюдаются крайне редко. Снизилась частота легочных ателектазов. Летальность упала до сотых долей процента.
Причина указанных изменений течения коклюша заключается не только в плановой иммунизации, но и в более широких терапевтических возможностях, включая антибактериальное воздействие, комплексное патогенетическое и симптоматическое лечение. Важное значение имеет улучшение состояния здоровья детей, снижение частоты заболеваний, отягощающих течение коклюша у детей раннего возраста (дистрофии, рахит, анемии). Определенную роль играет, возможно, и снижение патогенных свойств возбудителя. Тем не менее эта инфекция остается грозной, особенно для детей первых месяцев жизни. Трансплацентарной передачи иммунитета нет, а профилактические прививки начинаются только с трехмесячного возраста, поэтому именно этих детей необходимо особенно тщательно оберегать от контакта с больными коклюшем.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель коклюша — палочка Борде — Жангу, имеющая форму овоида длиной 0,5 — 2 мкм, неподвижная, грамотри- цательная, гемоглобинофильная, аэроб. Коклюшный микроб хорошо растет на средах, содержащих кровь (20 — 25%), и на казеиново-угольном агаре. При этом образуются очень мелкие, едва различимые колонии. Для лучшего их выявления следует подавлять рост другой флоры. С этой целью в питательные среды добавляют пенициллин. Коклюшная палочка обладает капсулой, имеет поверхностные антигены, содержит эндотоксин, лимфоцитоповышающий фактор и другие компоненты.
Источником инфекции является больной в течение 25 — 30 дней от начала заболевания (по Керпель-Фрониусу иногда до 2 мес). Коклюшные бактерии выделяются во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Заражение происходит при непосредственном общении с больным на расстоянии до 2 — 3 м (во время кашля). Передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, игрушки и т. д. маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя во внешней среде.
Несмотря на нестойкость возбудителя, коклюш легко распространяется в детских коллективах. Это объясняется сравнительно большой частотой стертых и легких форм, нередко поздно диагностируемых. При этом индекс восприимчивости составляет 0,7. В сравнении с другими острыми инфекциями коклюшем часто болеют дети младшего возраста.
Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель поступает в организм через верхние дыхательные пути и сохраняется на эпителии слизистой оболочки в течение 5 — 6 нед. Известно, что он вырабатывает эндотоксин, оказывающий действие преимущественно на рецепторы кашлевой рефлексогенной зоны. Незначительная выраженность катаральных явлений, сочетающаяся с упорством и силой кашля, свидетельствует о роли нервной системы в патогенезе коклюша, на что указывал еще Н. Филатов.
Современная концепция патогенеза (А. И. Доброхотова) объясняет своеобразие коклюшного кашля, его стойкость и судорожный характер возникновением доминантного очага возбуждения в ЦНС. Не исключено, что неравномерное высвобождение эндотоксина создает необходимую для формирования доминанты периодичность раздражения.
Повышенная возбудимость нервных центров способствует возникновению приступов кашля под влиянием различных факторов, раздражающих дыхательные пути (пыли, СО2, респираторных вирусов). После окончания заразного периода, когда возбудителя уже нет, коклюшеподобный кашель, обусловленный доминантным очагом возбуждения, может возобновиться при заболеваниях корью, пневмонией, гриппом спустя несколько недель и даже месяцев.
В последнее время, исходя из имеющихся данных о нарушении структуры и функции биологических мембран как причине различной патологии, обсуждается патогенетическое значение мембраноповреждающего действия эндотоксина коклюшной бактерии на мерцательный эпителий дыхательных путей.
Патоморфология неосложненного коклюша характеризуется неспецифичными катаральными изменениями со стороны гортани, трахеи, бронхов. В случаях летального исхода при пневмонии отмечаются лимфо- и гемостаз, отек перибронхиальной ткани и интерстиция, эмфизема, участки ателектаза.
У умерших нередко находят отек мозга, дегенеративные изменения клеток коры больших полушарий, сетчатой формации продолговатого мозга.
Клиническая картина. Инкубационный период—5—14 дней. В клинической картине можно выделить 3 периода: катаральный, спазматический и период разрешения.
Катаральный период длится 11 /2 — 2 нед. Начало малозаметное, появляется легкое покашливание, ребенок активный, хорошо ест. Постепенно кашель нарастает, становится навязчивым, но не имеет еще специфических признаков. Выраженных симптомов катара дыхательных путей обычно нет. Иногда бьюают небольшой насморк и кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной.
Спазматический период продолжается 2 — 3 нед. Основным клиническим его признаком является типичный приступообразный кашель. Приступ обычно развивается внезапно, состоит из серии кашлевых толчков, следующих друг за другом и прерывающихся продолжительным, слышимым на расстоянии, судорожным вдохом вследствие спазма голосовой щели («закатом»). На высоте вдоха может быть апноэ. После «заката» серия кашлевых толчков повторяется. Возобновление кашля называется репризом. В тяжелых случаях приступ сопровождается многочисленными репризами. Облик ребенка в момент приступа очень характерен. Лицо становится багровым или багро- во-цианотичным, набухают шейные вены, глаза наливаются кровью, текут слезы, язык высовывается наружу, выделяется большое количество слюны. В конце приступа ребенок откашливает вязкую мокроту, может быть рвота. Приступы кашля бывают и в ночное время.
В разгаре заболевания лицо у ребенка одутловатое, веки отечны. Это объясняется тем, что при судорожном вдохе нарушается приток крови к сердцу из системы верхней полой вены, повышается венозное давление. Кожные покровы, как правило, бледные, имеется легкий акроцианоз. Нарушение проницаемости капилляров в условиях венозного застоя и гипоксии приводит к появлению петехий на коже верхней части туловища, на шее и на лице. Возможны кровоизлияния в конъюнктиву глазного яблока. На уздечке языка иногда образуется долго не заживающая язвочка в связи с травматизацией ее во время кашля. В легких часто выявляются эмфизема, непостоянные сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, возможны ателектазы, преимущественно в базальных отделах. У ряда больных отмечают повышение артериального давления и тахикардию. Это чаще бывает в тяжелых случаях и при осложнениях, по-видимому, как следствие гипоксии.
Пери од разрешения длится 1 — 3 нед. Уменьшается частота и тяжесть приступов, кашель теряет свой типичный характер, исчезает рвота. Постепенно ликвидируются все симптомы заболевания. Общая продолжительность коклюша составляет 5—12 нед.
Картина крови изменяется уже в катаральном периоде: число лейкоцитов повышается до 17 • 109/л — 25 • 109/л; в формуле крови преобладают лимфоциты. Отклонения в картине крови могут сохраняться вплоть до периода разрешения.
Коклюш может протекать в легкой, среднетяжелой или тяжелой формах. О тяжести его судят обычно по частоте приступов кашля в разгар заболевания и по их выраженности. При легких формах число приступов в сутки не превышает 10—15, при среднетяжелых — 15 — 25, при тяжелых — 30 —60 и более. Чем больше число приступов, тем обычно продолжительнее каждый из них и тем чаще они сопровождаются рвотой.
При стертых формах коклюша отсутствуют типичные приступы кашля, нет выраженной периодичности болезни, меньше ее продолжительность. Лишь у части больных удается отметить некоторое усиление и учащение кашля в сроки, соответствующие спазматическому периоду, возможны единичные типичные приступы, особенно при наслоении ОРВИ.
У детей грудного возраста и особенно первых недель и месяцев жизни коклюш протекает не совсем обычно. Инкубационный и катаральный периоды укорочены до нескольких дней, типичных приступов кашля может не быть, после нескольких кашлевых толчков наступает не судорожный вдох, а задержка или остановка дыхания. Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития апноэ и осложнений со стороны органов дыхания и нервной системы. Приступы цианоза (как следствие апноэ) могут быть первым явным проявлением коклюша у этих детей.
Осложнения. В развитии осложнений первостепенное значение имеет поражение бронхолегочной системы у всех больных коклюшем. Явления бронхита, склонность к спастическому состоянию дыхательной мускулатуры бронхов, наличие в дыхательных путях вязкой, густой мокроты способствуют появлению ателектазов. Они чаще всего локализуются в средней доле и язычковых сегментах левого легкого и могут быть заподозрены уже при клиническом обследовании больного. Появляется укорочение перкуторного звука соответственно проекции ателектаза, возможно ослабление дыхания. При рентгенологическом обследовании ателектазы обнаруживают у 15 — 24 % больных коклюшем. При этом нередко развиваются сегментарные пневмонии с затяжным течением и опасностью развития пневмосклероза и хронической пневмонии. Возможны и другие легочные осложнения: крупноочаговые и сливные пневмонии с тенденцией к деструкции, тяжелые бронхиты, в том числе обструктивные. Присоединение осложнений резко ухудшает состояние больных. Появляется лихорадка, усиливается тяжесть приступов кашля, нарастает гипоксия, дети отказываются от еды, становятся вялыми, сонливыми, раздражительными.
Тяжелым осложнением коклюша является поражение ЦНС. Внезапно возникают потеря сознания и судорожный синдром. Иногда это непосредственно связано с тяжелым приступом кашля или остановкой дыхания и объясняется, по-видимому, циркуляторными нарушениями вследствие гипоксии. Указанное осложнение называют энцефалопатией. В ряде случаев потеря сознания сохраняется длительное время, отмечаются очаговые неврологические симптомы, нарушение психики. Возможно, при гипоксии имеют место и дегенеративные изменения нервных клеток, так как у части детей, перенесших во время коклюша тяжелую энцефалопатию, наблюдается отставание в психическом развитии.
К более редким осложнениям относятся спонтанный пневмоторакс, эпилептиформные судороги, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки и др.
Осложнения, особенно пневмония, ателектазы и энцефалопатия, возникают преимущественно у детей раннего возраста. Кроме того, течение болезни отягощают гипотрофия, анемия, рахит, а также наслоение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, кори.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз коклюша нетруден в типичных случаях. Характерный приступ кашля и вид больного в это время в сочетании с анамнестическими указаниями о длительности заболевания и постепенном нарастании кашля позволяют диагностировать коклюш, не прибегая к лабораторному исследованию. Важно учитывать эпидемиологические данные, придавая значение не только контакту с больными коклюшем, но и общению с кашляющими взрослыми или детьми.
При подозрении на коклюш целесообразно прибегать к лабораторному исследованию. Достаточно велика диагностическая значимость анализа периферической крови, потому что, во-первых, изменения имеются уже в раннем периоде болезни; во-вторых, лейкоцитоз выявляется, как правило, при отсутствии лихорадки и каких-либо острых воспалительных очагов; в-третьих, характерное для коклюша сочетание лейкоцитоза с лимфоцитозом редко бывает при других болезнях.
Бактериологическое исследование глоточной слизи у всех подозрительных на коклюш больных обеспечивает раннюю диагностику коклюша. При этом важно учитывать, что возбудитель легко гибнет во внешней среде от солнечного света и при высыхании. Взятый для бактериологического исследования материал рекомендуется тотчас же переносить с тампона на поверхность питательной среды (разлитой в чашки Петри) с быстрой последующей доставкой посевов в лабораторию.
Перспективно использование для экспресс-диагностики люминесцентносерологического метода. При этом коклюшные бактерии могут быть обнаружены в мазках из носоглоточной слизи. Метод специфичен и высокочувствителен.
Диагностика стертых и атипичных форм облегчается при наличии эпидемиологического анамнеза и приобретает достоверность при положительных результатах бактериологического, а также люминесцентно-серологического исследования.
Коклюш необходимо дифференцировать с большим числом заболеваний, при которых имеется такой симптом, как кашель.
В ранние сроки болезни вместо коклюша чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ и грипп. Решающее значение для дифференциальной диагностики будут иметь не свойственные коклюшу и достаточно характерные для ОРВИ и особенно для гриппа лихорадка и нарушения общего состояния. К тому же при ОРВИ, как правило, бывают выражены насморк и воспалительные явления в глотке. Те же ориентиры следует использовать для отличия коклюша от кори.
На второй неделе заболевания решающим для дифференциального диагноза должно быть явное нарастание частоты и силы кашля при коклюше и стихание его при ОРВИ и гриппе.
При продолжительном кашле при инородных телах в бронхах, при туберкулезном бронхоадените, опухоли средостения, муковисцидозе и астмоидном бронхите создается сходство этих заболеваний с коклюшем. Последний отличается от перечисленных заболеваний строгой цикличностью течения: нарастанием, максимальной выраженностью, а затем стиханием кашля к 5™ 7-й неделе болезни.
При инородных телах в анамнезе, как правило, имеются указания на первый внезапный тяжелый приступ кашля и периодическое его возобновление, чаще всего в связи с изменением положения тела. При туморозном бронхоадените и опухолях средостения кашель носит своеобразный бито- нальный характер, сохраняется на протяжении более длительного времени, чем при коклюше. Муковисцидоз и астмоидный бронхит отличаются еще более стойким и рецидивирующим кашлем.
Дифференциальный диагноз облегчается при учете анамнеза (в том числе эпидемиологического), рентгенологических данных, результатов гематологического и бактериологического исследования.
Дифференциальный диагноз с паракоклюшем возможен только при выделении возбудителя того или другого заболевания.
Лечение. Объем терапевтических воздействий зависит от возраста больных, тяжести болезни, наличия осложнений.
Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми формами коклюша и осложнениями, а также дети грудного возраста и по эпидемиологическим показаниями (см. ниже), остальные лечатся на дому.
Во всех случаях показана правильная организация режима и ухода за больными. Известно, что частота приступов уменьшается при длительном пребывании на воздухе, поэтому в летнее время не должно быть ограничений для прогулок. Зимой их следует проводить при температуре не ниже —10 °С и отсутствии ветра. Однако у детей с затруднением носового дыхания использовать аэротерапию в холодное время года нецелесообразно. Влажная уборка и систематическое проветривание помещений устраняют факторы, провоцирующие кашель. Важно организовать досуг больного ребенка. Положительно влияют игры, требующие сосредоточенности, новые впечатления. Больных коклюшем следует оберегать от гриппа и других респираторных заболеваний, провоцирующих осложнения. В спазматическом периоде при наличии приступов с рвотой целесообразно кормить детей несколько чаще, не изменяя объема суточного рациона; можно докармливать после рвоты.
Лечение коклюша антибиотиками может быть эффективным лишь при раннем их применении — в катаральном периоде болезни или в самом начале спазматического кашля. Детям старшего возраста назначают эритромицин внутрь по 20 “30 мг/кг в сутки или ампициллин по 50 — 100 мг/кг в сутки, детям младшего возраста ампициллин вводят внутримышечно в тех же дозах (к пенициллину коклюшная бактерия нечувствительна). Продолжительность антибиотикотерапии в ранние сроки болезни 8—10 дней. Назначение антибиотиков в спазматическом периоде показано всем детям первых лет жизни, особенно непривитым, более старшим — только при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания.
При осложнении коклюша пневмонией или энцефалопатией обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия: сигмамицин, цепорин, гентамицин и др. При тяжелых и затяжных пневмониях прибегают к комбинации антибиотиков, нередко требуется смена их, последовательное назначение на протяжении нескольких недель. В ряде случаев лечение осуществляют в отделениях интенсивной терапии, применяя оксигенотерапию, корригируя РКиО и электролитные нарушения, назначают кортикостероиды, сердечные и симптоматические средства. Кроме того, при энцефалопатии иногда проводится дегидратация (внутривенное введение альбумина, манни- тола, лазикса). Для купирования судорог используют седуксен, ГОМК, препараты кальция, магния сульфат.
Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля, а также у детей первых месяцев жизни, у которых возникает апноэ, назначают пропазин и аминазин в дозе 1 — 2 мг/кг в сутки. В качестве симптоматической терапии используют отрицательно заряженные аэрозоли спазмолитических, отхаркивающих средств и протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин и др.). Обязательным является лечение сопутствующих заболеваний (рахита, анемии, гипотрофии и др.).
Неотложная помощь при апноэ состоит в проведении искусственного дыхания с одновременным отсасыванием слизи из верхних дыхательных путей и оксигенотерапией. Препараты, возбуждающие дыхательный центр, не показаны, так как остановка дыхания связана с перевозбуждением дыхательного центра. Противопоказано также введение атропина из-за опасности развития ателектазов в связи со сгущением бронхиального секрета.
Профилактика. Активную иммунизацию проводят коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной, представляющей собой взвесь убитых коклюшных микробов и дифтерийно-столбнячных анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия (АКДС-вакцина). Курс вакцинации начинают в возрасте
3 мес, он состоит из 3 инъекций с интервалом в Е/2 мес. Ревакцинацию проводят однократно через 11 /2 — 2 года. Известно, что многие полностью иммунизированные дети заболевают коклюшем, но переносят его, как правило, очень легко. Предполагают, что причиной этого является недостаточная напряженность и стойкость поствакцинального иммунитета. Можно допустить и несоответствие серотипов коклюшного микроба заболевания тем, которые были использованы для приготовления вакцины.
Вакцинация противопоказана при всех острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях и может производиться не ранее чем через месяц после выздоровления, а после вирусного гепатита — через 6, 12 мес (для гепатита А и В соответственно). Ее нельзя проводить также при хронических болезнях и выраженной аллергии. Наставление к применению вакцины содержит детальный перечень сроков, в которые допустима вакцинация в период компенсации и ремиссии некоторых из этих заболеваний. Важно знать, что противопоказанием для последующих введений АКДС-вакцины являются тяжелые реакции, наблюдавшиеся ранее в первые 2 дня после вакцинации: повышение температуры тела до 40 °С и выше, тяжелые проявления аллергии и судорожный синдром.
С целью предотвращения распространения коклюша больные изолируются до 30-го дня от начала заболевания, чаще в домашних условиях. При невозможности изоляции на дому (когда в семье есть дети первых месяцев жизни или из детских учреждений) больные госпитализируются.
При наличии контакта с больными коклюшем дети до 7-летнего возраста подвергаются карантину. В течение 14 дней они не допускаются в коллектив. Если среди них был ребенок младшего возраста, не иммунизированный вакциной АКДС, ему целесообразно введение противококлюшного иммуноглобулина.
Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди среднего медицинского персонала лечебных учреждений, родственников ребенка, воспитателей детских садов. С ними следует проводить беседы о необходимости наблюдения за детьми во время дневного и ночного сна, во время прогулок, чтобы не упустить появление раннего и единственного симптома в начальном периоде коклюша — кашля.
При малейшем подозрении на коклюш немедленно должно быть проведено лабораторное обследование больного с целью обеспечения ранней диагностики и предупреждения распространения заболевания в детском коллективе.
Прогноз. Прогноз в большинстве наблюдений хороший, но остается серьезным у детей младшего возраста и особенно первых 3 мес жизни в связи с возможностью летального исхода вследствие апноэ, пневмонии, церебральных нарушений. В редких случаях и у более старших детей прогноз отягощается такими последствиями осложненного течения коклюша, как хроническая пневмония.