Краснуха — инфекционное заболевание, сопровождающееся сыпью и увеличением затылочных лимфатических узлов, опасное для беременных в связи с возможностью развития эмбрио- и фетопатий.
В течение длительного времени краснуха считалась одной из самых легких и безобидных болезней; наряду с ветряной оспой и эпидемическим паротитом ее относили к так называемым малым инфекциям. Она представляла интерес лишь в плане дифференциальной диагностики с митигированной корью. Однако данные вирусологического и иммунологического контроля показали, что заболевание имеет бессимптомные формы и что заражение краснухой беременных может привести к развитию у плода катаракты, глухоты, пороков сердца, гидроцефалии или врожденной инфекции с развитием тяжелых органных поражений.
Эти новые данные не нашли еще отражения в официальных инструкциях, тем не менее в связи с ними необходимо более осторожное суждение о прогнозе и дальнейшее уточнение свойственных этой болезни закономерностей. Исследования последних лет показали, что в СССР имеется более высокая, чем в странах Западной Европы и США, иммунная прослойка среди взрослого населения. В связи с этим заболеваемость беременных и связанные с этим эмбрио- и фетопатии наблюдаются в СССР реже.
Этиология. Возбудитель — вирус, содержащий РНК, чувствительный к воздействию ультрафиолетовых лучей, химических агентов и к нагреванию, может сохраняться при комнатной температуре и высушивании.
Эпидемиология. Источник инфекции — больные типичной или бессимптомной формой краснухи (та и другая встречается у детей одинаково часто, у взрослых преобладает инаппарантная форма). В последние годы подверглись пересмотру представления о продолжительности заразного периода и путях передачи болезни. Материалы вирусологического и иммунологического обследования показали, что вирус краснухи выделяется из носоглотки лиц, контактировавших с больными, за 9 дней до начала заболевания и в течение нескольких дней после исчезновения сыпи и лихорадки, но с каждым днем возможность выделения возбудителя быстро уменьшается. Вирус выделяется также с фекалиями и мочой. В связи с этим требуют пересмотра не только установленные сроки заразного периода, но и имеющиеся представления о путях передачи инфекции. Можно допустить, что наряду с воздушно-капельным механизмом инфицирования возможна трансплацентарная и контактная передача возбудителя.
Краснухой болеют чаще всего дети дошкольного и школьного возраста. В детских коллективах нередко возникают вспышки этого заболевания. Тесное длительное общение способствует распространению заболевания. У детей, посещающих детские сады и ясли, заболеваемость краснухой в несколько раз выше, чем у остальной массы детей этого возраста. Приобретенным в детстве иммунитетом объясняется значительно более низкая заболеваемость среди взрослых.
Патогенез. Краснуха остается малоизученным заболеванием. Предполагают, что входными воротами является область глоточного кольца. Судя по свойственной краснухе реакции затылочных и заднешейных лимфатических узлов, воздействию вируса подвержены главным образом заднебоковые отделы глотки. Наступающая через несколько дней после заражения вирусемия является ведущим патогенетическим механизмом, создающим соответствующую клиническую симптоматику. Реакция иммунокомпетентных органов на вирус приводит к выработке вируснейтрализующих и комплементсвязываю- щих антител, а также гемагглютининов. Тропность вируса к лимфоидной, эпителиальной и эмбриональной ткани подтверждается соответствующими клиническими данными.
Клиническая картина. Первые признаки болезни появляются не ранее чем через И дней после заражения. Очень редко инкубационный период длится более 21 дня. Все исследователи указывают на возможность кратковременного (1—2 дня) продромального периода, характеризующегося незначительным повышением температуры тела и легкими катаральными явлениями. Однако эти признаки настолько непостоянны и слабо выражены, что ни сами больные, ни ухаживающие за ними лица в этот период болезни не обращаются к врачу.
Самым главным и постоянным симптомом заболевания (при типичных формах) является сыпь. Она появляется сначала на лице и верхней части тела, а на следующие сутки — на ягодицах, но иногда за несколько часов распространяется по всему телу. Сыпь носит преимущественно пятнистый характер, элементы ее превышают 3 — 5 мм в диаметре и не имеют выраженной тенденции к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно (без последующей пигментации и шелушения). Высыпание может сопровождаться повышением температуры тела до 38 °С. При тщательном осмотре иногда отмечаются слабовыраженное катаральное состояние слизистой оболочки глотки и краевая гиперемия конъюнктив.
У всех больных наблюдается припухание затылочных лимфатических узлов, расположенных латеральнее и ниже затылочного бугра (у здоровых детей они уплощены и не превышают 3 — 5 мм в диаметре, при краснухе становятся округлыми и увеличиваются до 8 — 12 мм в диаметре). Обращает внимание увеличение шейных лимфатических узлов, расположенных позади ушной раковины (последние у здоровых обычно не прощупываются). В разгар заболевания нередко отмечаются умеренная лейкопения и лимфоцитоз.
Все симптомы, в том числе лихорадка и нарушение самочувствия, более ярко выражены у взрослых и в меньшей степени — у детей.
Осложнения. При краснухе, развившейся в постнатальном периоде, осложнений, как правило, не бывает. Во время некоторых эпидемий за рубежом отмечались полиартриты, имеются сообщения об единичных случаях поражения ЦНС в виде энцефалитов, энцефаломиелитов и менингоэнцефалитов с высокой летальностью.
При заболевании краснухой беременных могут отмечаться гибель плода и прерывание беременности или развитие у эмбриона тяжелых поражений глаз, мозга и внутренних органов. При заражении краснухой в поздние сроки беременности возможно рождение ребенка с тяжелым поражением легких, печени, костной системы, с анемией и геморрагическим синдромом. У таких детей отмечаются длительное носительство вируса краснухи и выраженные иммунологические сдвиги. Имеются сведения о том, что врожденная краснуха может быть причиной развития в последующем сахарного диабета.
Диагноз и дифференциальная диагностика. До последнего времени диагноз краснухи ставят по клиническим данным, в связи с чем не исключены диагностические ошибки. Это заболевание не имеет каких-либо специфических признаков, а клиническая картина у отдельных больных вариабельна. При обосновании диагноза важно учитывать совокупность следующих признаков: сыпи, аденопатии с характерной локализацией, катаральных явлений в глотке, слабовыраженных общих нарушений. Большую помощь в диагностике могут оказать данные о случаях заболевания краснухой лиц, окружающих больного, за 11—21 день до заболевания.
В качестве экспресс-диагностики целесообразно обнаружение вируса в смывах из глотки методом иммунофлюоресценции. Для ретроспективного диагноза можно пользоваться РТГА, PH и РСК. Диагностическое значение имеет нарастание титра сывороточных антител при повторном исследовании с интервалом в 10—14 дней.
Различия между краснухой, корью и скарлатиной изложены в соответствующих разделах.
Лекарственные сыпи отличаются от сыпи при краснухе большим разнообразием. При аллергии нередки отдельные уртикарные высыпания и фестончатые гирляндообразные очертания элементов сыпи, отмечается тенденция к их слиянию. Краснуха отличается выраженной цикличностью течения, появлением сыпи одновременно с лихорадкой и увеличением затылочных лимфатических узлов, быстрым (в 2 — 3 дня) обратным развитием всех симптомов. Свойственная краснухе локализация сыпи и распространение ее сверху вниз на протяжении 1 — 2 сут также помогают дифференциальной диагностике с аллергическими высыпаниями.
Лечение. Специального лечения при краснухе обычно не требуется; при необходимости назначают симптоматические средства. В случаях развития тяжелых неврологических осложнений показана срочная госпитализация. С целью дегидратации внутривенно вводят плазмозаменители, маннитол, назначают мочегонные средства. Иногда используют и стероидные гормоны, проводят посиндромную терапию.
Профилактика. В соответствии с действующей в настоящее время инструкцией больных краснухой изолируют из коллектива на 5 дней. Разобщение детей, имевших контакт с краснухой, не проводится. Однако в связи с появлением новых данных о продолжительности выделения вируса и возможности возникновения бессимптомных форм болезни эти меры являются недостаточно эффективными.
Общение беременных с больными краснухой должно быть исключено в течение всего периода выделения вируса из глотки, т. е. до 18 дней от начала заболевания. В случаях несомненного, лабораторно подтвержденного диагноза краснухи, возникшей в первые месяцы беременности, показано прерывание беременности. Американские исследователи рекомендуют делать это даже в случаях контакта беременной с больными краснухой.
Для активной иммунизации против краснухи создана вакцина (она не нашла еще места в действующем прививочном календаре). Высокий процент лиц — носителей антител против краснухи в нашей стране делает массовую иммунизацию излишней. Специфическая защита представляется необходимой для молодых девушек и женщин, не имеющих иммунитета к краснухе (серонегативных).
Прогноз. Как правило, хороший. Исключение могут составлять редкие случаи поражения ЦНС. У беременных, заболевших краснухой, следует учитывать возможность эмбриопатии.