Этиология. Дефицит витамина В12 в педиатрической практике встречается редко, обычно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушениями всасывания, при инвазии широкого лентеца, тяжелом дисбактериозе и всегда сопровождается нарушениями обмена фолиевой кислоты. У детей старшего возраста изредка отмечается дефицит внутреннего фактора Касла и развитие пернициозоподобной анемии. Дефицит фолатов возникает значительно чаще и может быть обусловлен недостаточной трансплацентарной передачей (сниженный уровень в крови матери, токсикоз беременных, недоношенность), низким содержанием в пище, генетическими дефектами транспорта и метаболизма фолатов или повышенным их потреблением при сепсисе, пневмониях, целиакии, почечной недостаточности, приеме антикоагулянтов.
Патогенез. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, регулирующего обмен фолатов, нарушает синтез аминокислот и предшественников ДНК, замедляет нормальное созревание всех клеток крови в костном мозге, что выражается в возврате к мегалобластическому типу кроветворения. Образовавшиеся в результате медленного созревания ядер гигантские про- и метамиелоциты имеют относительно более зрелую цитоплазму, в которой избыточно накапливается гемоглобин, обусловливая их гиперхромию. Часть клеток из-за своих крупных размеров вообще не может покинуть костный мозг и погибает в нем. Эффективность эритропоэза низкая, в периферическое русло попадает очень мало эритроцитов и их предшественников. Представлены они обычно макроцитами, причем это касается и клеток миелоцитарного ряда (гигантские нейтрофилы). Замедляется образование всех форменных элементов крови, развивается панцитопения.
Дефицит фолата и витамина В12 нарушает не только функцию костного мозга, но и клеточный метаболизм всех растущих и пролиферирующих тканей. В связи с этим клинические проявления гиповитаминоза не ограничиваются измененным кроветворением. Так же как и при дефиците железа, страдают все органы и системы ребенка.
Клиническая картина. Характерны слабость, астенизация, анорексия, у старших детей — парестезии, бледность с лимонно-желтым оттенком, субик- теричность склер, глоссит и стоматит, изменения сердечно-сосудистой системы, частые диспепсические расстройства, умеренная гепатомегалия. Возможна субфебрильная температура при нарастании явлений гемолиза. По данным анализов крови выявляются анемии разной степени тяжести; гипер- или нормохромная макроцитарная, гипорегенераторная. Отмечаются также анизопойкилоцитоз, мегалобластоз, шизоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебо- та в эритроцитах, гигантские нейтрофилы и метамиелоциты. Часто выявляется сопутствующий гемолиз. При пункции костного мозга обнаруживают мега- лобластический тип кроветворения.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Следующие симптомы помогают в постановке диагноза: бледность с лимонным оттенком в сочетании с глосситом и стоматитом, парестезиями; цветовой показатель 1,0 и выше; наличие в периферической крови нормо-и (или) гиперхромных мегалоци- тов и мегалобластов, значительный анизоцитоз, наличие гигантских форм нейтрофилов с гиперпигментированным ядром, панцитопения при тяжелой степени анемии; мегалобластическое кроветворение, обнаруживаемое при пункции костного мозга.
Витаминодефицитные анемии дифференцируют от семейной мегалобласти- ческой анемии Имерслунд — эссенциальной эпителиопатии, клинически и гематологически аналогичной пернициозоподобной анемии. Развивается в раннем детстве, но может впервые проявиться в пубертатном периоде. Считают, что в основе заболевания лежит генетический ферментативный дефект, избирательно нарушающий всасывание витамина В12. От В ^-дефицитной анемии отличается семейным характером, сопутствующей протеинурией, нормальной функцией желудочно-кишечного тракта, включая продукцию внутреннего фактора Касла.
Лечение включает рассмотренные ранее принципы режима и диетотерапии и патогенетическую терапию препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты. При преимущественном дефиците фолатов назначают фолиевую кислоту внутрь в дозе 10 — 30 мг до 50 мг в сут в течение 2 — 3 нед в сочетании с небольшими дозами витамина В12 внутримышечно (5 — 15 мкг/сут) и аскорбиновой кислоты внутрь (200 мг/сут). Если установлен преимущественный дефицит витамина В12 (обычно у детей старшего возраста), последний назначают по 100 — 200 мкг в сутки внутримышечно в течение 7—10 дней до регистрации ретикулоцитарного криза, затем по 500 — 100 мкг через день до достижения гемолитической ремиссии (в том числе в костном мозге), также в сочетании с фолиевой кислотой (по 20 — 30 мг/сут в течение 2 — 3 нед).
Профилактика. Рациональное вскармливание детей и устранение причин, нарушающих эндогенное образование и всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты, лечение заболеваний, вызывающих повышенное их потребление.
Прогноз. Благоприятный при своевременно установленном диагнозе и последовательном лечении, иногда наблюдаются рецидивы.