Динамика — это распределение абсолютных чисел или частотных показа­телей (интенсивности) во времени.
Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оце­нить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать раз­витие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как от­ражение воздействия причинных факторов, набор и/или сила влияния которых меняется с течением времени.
При изучении динамики процесса развития заболеваемости (приме­нительно к инфекционной заболеваемости — эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих (рис. 5.5);
1, Однонаправленные изменения (тенденции, тренды). Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация).
2. Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определен­ное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмично­стью часто называют цикличностью. Стабильное (повторяющееся из года
в год) повышение заболеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью.
2.
Случайные колебания, т. е. подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками (хотя не все принимают этот тер­мин в данном контексте).
Традиционно принято выделять, в зависимости от шкалы измерения времени, так называемую многолетнюю динамику (распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) динамику. Однако шкала времени может быть градуирована и в других единицах, в зависимости от поставленных задач: иногда при расследовании вспышек целесообразно измерять время в часах. Выбор способа измерения време­ни диктуется продолжительностью действия предполагаемых причинных факторов и, соответственно, частотой возникновения соответствующих исходов. Так, например, изучение многолетней динамики позволяет выя­вить ведущие факторы риска, действующие в течение длительного време­ни (постоянно) и определяющие основные закономерности развития процесса.
Существует множество приемов анализа динамики (или, пользуясь термином, принятым в биостатистике, анализа временных рядов). Гораз­до более сложной задачей является интерпретация выявленных особен­ностей динамики процесса.
Периодичность многолетней динамики свойственна многим заболе­ваниям, и прежде всего инфекционным. В современных условиях при длительных наблюдениях за эпидемическим процессом зафиксированы
несколько видов многолетних колебаний уровня заболеваемости; подъе­мы заболеваемости с интервалом примерно 3—5 лет, 20—22 года и 30—40 и более лет. Подъемы с интервалом 3—5 лет отражают, как правило, внут­ренние особенности популяционных взаимоотношений возбудителя и хозяина и более всего свойственны воздушно-капельным инфекциям. При этих нозоформах заражение происходит легко и бесконтрольно: при наличии источника инфекции окружающие оказываются быстро вовле­ченными в циркуляцию возбудителя (манифестные и бессимптомные формы инфекции). Это ведет к формированию иммунной прослойки среди населения и, соответственно, росту популяционного иммунитета. В конце концов, в популяции наступает такое разрежение восприимчи­вых людей, что эпидемический процесс либо прекращается вовсе (небо­льшие популяции), либо поддерживается за счет редких заражений. Не­льзя исключить влияние на уменьшение и прекращение заболеваемости, как считает В. Д. Беляков, также параллельно развивающегося снижения вирулентности и резервационных процессов в популяции паразита (сып­ной тиф — болезнь Брилля, ветряная оспа — опоясывающий лишай и т. д.). Затем следует постепенное накопление восприимчивых людей, рост их удельного веса среди населения (нарождение нового поколения и смертность среди старших возрастных групп), что ведет к новому подъе­му заболеваемости. Интервал между подъемами тем меньше (примерно 3 года), чем крупнее популяция. Для крупных мегаполисов свойственны наиболее укороченные интервалы благополучия.
При острых кишечных инфекциях также наблюдается подобная мно­голетняя динамика, причем она очевиднее в местах, неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении.
Особый интерес для эпидемиологов представляет анализ сезонности. Сезонный подъем заболеваемости наиболее характерен для большинства инфекционных болезней, хотя наблюдается и при некоторых неинфек­ционных заболеваниях (хорошо известно, например, что зимой происхо­дит повышение заболеваемости сердечно-сосудистыми, цереброваску­лярными, заболеваниями дыхательных путей и некоторыми другими заболеваниями).
Традиционно сезонность принято описывать с помощью так называе­мой типовой сезонной кривой. Для построения типовой кривой обычно используют средние значения количества случаев заболеваний для каждо­го месяца за ряд лет, составляющих период изучения заболеваемости. При этом следует иметь в виду, что на формальное описание сезонности (как, впрочем, и при изучении других проявлений динамики) сильно влияет на­личие «выскакивающих» значений («выбросов»), связанное, как правило, со вспышечной заболеваемостью, не являющейся следствием общих зако­номерностей и определяемой случайными, «сиюминутными» (пусть даже более мощными) факторами. Идеальным вариантом решения этой проб­лемы является исключение случаев, которые заведомо связаны со вспы­шечной заболеваемостью, однако это не всегда возможно и, в свою оче­редь, определяется качеством расследования вспышек. Существует также ряд формальных способов выявления и устранения выбросов, самым про­стым из которых является использование вместо среднеарифметического медианы, более устойчивой к экстремальным значениям.
На рис. 5.6 в качестве примера изображена гипотетическая помесяч­ная динамика за 10 лет. Результаты построения типовых сезонных кри­вых двумя способами (по среднеарифметическим и по медианам) пред­ставлены на рис. 5.7. Хорошо видно, что медианная кривая гораздо лучше отражает сезонные колебания. Единственным недостатком испо­льзования медианы является то обстоятельство, что продолжительность изучаемого периода при этом не должна быть менее 10—12 лет.

Рис. 5.6. Пример изображения помесячной динамики

Рис. 5.7. Два варианта построения типовой сезонной кривой

Существует несколько способов количественного описания типовой сезонной кривой, позволяющих измерить продолжительность и выра­женность (амплитуду) сезонного подъема, определить его начало и окончание. Для этого необходимо определить ординарный уровень за­болеваемости, что применительно к изучению сезонности определяется наиболее часто как среднемесячный уровень благополучного этапа в раз­витии патологии среди людей. Это позволяет, в частности, установить время наступающего сезонного подъема, поскольку при расчетах благо­получия (относительного благополучия) для определения уровня ордина­ра берутся месяцы «межсезонья». Один из способов определения орди­нарного уровня предложил В. Д. Беляков, назвав его «круглогодичной заболеваемостью». Этот метод является, пожалуй, наиболее распростра­ненным в практической работе эпидемиологов (см. стр. 129).