Принципы направленной тканевой регенерации (НТР), разработанные 20 лет назад, в настоящее время начали использовать для стимуляции регенерации костной и соединительной ткани, потерянных при заболеваниях пародонта. Клетки периодонтальной связки, как показали исследовнаия зарубежных авторов, обладают способностью регенерировать при условии отграничения десневого эпителия и соединительной ткани, с помощью окклюзионной мембраны (барьеров), от поверхности корня зуба. В качестве нерассасывающихся и рассасывающихся барьеров использованы различные материалы: целлюлоза, политетрафторэтилен (ПТФЭ), полимер молочной кислоты, гликолидные полимеры др. (Ф. Ф. Лосев, 1998).
Пародонтит сопровождается образованием пародонтальных карманов, потерей поддерживающей соединительной ткани и межальвеолярных костных перегородок вокруг зуба. Проводимые хирургические вмешательства с целью регенерации тканей пародонта не приводят к восстановлению изначальной гистоархитектоники и функции потерянных структур (Л. А. Дмитриева, 1989; М. Д. Перова, 1989). Для восстановления цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости перспективным является метод направленной тканевой регенерации или, как по-другому обозначают, метод направленной репопуляции клеток.
Биологическая концепция НТР впервые была предложена Melcher в 1976 г., суть которой сводится к способности к репопуляции десневого эпителия, соединительной ткани, альвеолярной кости и периодонтальной связки над поверхностью корня.
В 1982 г. Nyman S. et al. доказали с помощью применения окклюзионной мембраны - целлюлозного фильтра у обезьян - способность периодонтальной связки прорасти в пространство между мембраной и поверхностью корня при условии, когда десневой эпителий и соединительная ткань выведены из контакта с поверхностью корня. Мембраны в качестве барьера предотвращают апикальную миграцию эпителия и ограничивают прорастание десневой ткани в зону дефекта, что создает возможность регенерировать периодонтальной связке и прилегающей альвеолярной кости. Гистологически доказано, что создается новое соединительное прикрепление (Nyman S. et al., 1982; Zekovic V. et al., 1989) , идущее вслед за наполнением дефекта костью (Bicker W. et al., 1988; Nyman S. et al., 1987).
Nyman S. в 1982 г. и Gottlow et al. в 1984 г. применили мембраны НТР при лечении заболеваний пародонта у человека. Авторы обосновали возможность направленной пролиферации клеток периодонтальной связки и альвеолярной кости при условии создания барьера между десневым лоскутом и обработанной поверхностью корня зуба.
Барьерные материалы или мембраны должны иметь следующие критерии: тканевая интеграция, непроницаемость для клеток, возможность создания пространства, удобство клинического применения и биосовместимость.
Различают нерассасывающиеся барьеры и рассасывающиеся барьеры. Нерассасывающийся первый барьер ПТФЭ, предназначенный для НТР, был одобрен FDA в 1986 г. Эта мембрана представляется в виде открытого микроструктурного воротника, который способствует формированию сгустка и врастанию клеток и окклюзионного фартука, отграничивающего соединительную ткань и эпителий от поверхности корня, что позволяет регенерировать связке и альвеолярной кости. Впервые Dahin et al (1988) и Becker et al (1988) применили мембраны из ПТФЭ для лечения заболеваний пародонта: фуркаций класса III, вертикальных дефектов альвеолярной кости, внутрикостных дефектов с 1-ой, 2-мя или 3-мя стенками. Доказано уменьшение глубины пародонтальных карманов, увеличение зоны прикрепления периодонтальной связки, снижение глубины внутрикостного дефекта после применения ПТФЭ.
В настоящее время расширены наблюдения по применению нерассасывающихся мембран НТР, вносятся определенные
модификации. Так, Chung et al (1997) для усиления процессов регенерации предложили покрывать мембраны флюрбипрофеном, Wikesjo et al (1995) - костными белками, Sandez et al (1994) - гелем метронидазола, Morkman et al (1995) - тетрациклином.
В качестве биологического стимулятора направленной регенерации на ПТФЭ наносили фибриновый клей (Cortllini et al, 1995), однако не получили значимых улучшений. Значительно более успешные результаты получены от применения мембраны в сочетании с аллопластическим гидроксиапатитом.
Отсутствие бактериальной обсемененности используемых мембран способствует регенерации пародонтальных тканей. Zehman et al (1992) после операций на тканях пародонта назначали антибиотики, а местно аппликации и полоскания хлоргексидина, что, по данным авторов, приводило к регенерации тканей пародонта спустя 6 месяцев.
Применение нерассасывающихся мембран требует в последующем хирургического вмешательства по их удалению . Этот факт потребовал разработку рассасывающихся мембран, которые позволяют избежать повторных операций (Blumenthal N., Sternberg J., 1990). Рассасывающиеся мембраны соответствуют тем же критериям, что и нерассасывающиеся, плюс пролонгирование сохраняют действие до регенерации новых тканей. Биорезорбция мембран сопровождается воспалительной реакцией, однако она должна быть минимальной и обратимой.
Первый рассасывающийся барьер для НТР, одобренный FDA, был комбинированный многослойный матрикс, состоящий из полимеров молочной и лимонной кислот, (Guldor), а другой - из очищенных полимеров молочной и гликолидной кислот, и представляет собой однослойный матрикс (Resolut). Quinones и Caffesse (1995) доказали, что результаты лечения рассасывающимися мембранами сопоставимы с нерассасывающимися.
Последние достижения Чикагского центра современной стоматологии - это синтетический жидкий полимерный рассасывающийся барьерный материал Антисорб, созданный из полимера молочной кислоты. Этот жидкий барьер способен отвердевать при контакте с водой или другой жидкостью. Вне полости рта обычно формируется полужесткий барьер с определенной конфигурацией, после чего устанавливается в зоне дефекта, где он окончательно затвердевает и адгезируется непосредственно к подлежащим
структурам.
Антисорб находится в стадии экспериментальной и клинической апробации и следует ожидать его перспективного использования в пародонтологии.
Ко второму последнему достижению относится биоактивное стекло, которое используется в медицине с 1984 г. в ортопедической и пластической хирургии, отолярингологии. В последнее время биостекло стали применять для костной пластики. В состав материала входят диоксид кремния (45%), оксид кальция (24,5%), оксид натрия (24,5%) и пентоксид фосфора (6%). Размер частиц биоактивного стекла - 90-710 нм.
Биостекло обладает уникальными свойствами: фиксация к тканям, гемостатический эффект, врастание в кость без фиброзной инкапсуляции, простота в применении. Биостекло показано при лечении дефектов периодонта, апикоэктомии, цистэктомии, увеличении альвеолярного гребня, лечении костной ткани окружающей имплантант.
Возможности применения биостекла при лечении заболеваний пародонта должно стать предметом направленного изучения.
Третьим известным достижением является сульфат кальция и аллографт деминерализованной замороженной высушенной кости (АДЗВК).
Сульфат кальция (гипс, парижский пластырь) используется в ортопедии около 100 лет. Около 30 лет назад применяется сульфат кальция в хирургической практике.
В 1958 г. Peltier и Огп добавили сульфат кальция в аутогенный и аллогенный костный трансплантат собак и убедились в эффективности регенерации костных дефектов.
Некоторые клиницисты сообщили о прекрасных результатах при использовании АДЗВК для устранения дефектов пародонта, происходило образование нового цемента, новой периодонтальной связки и кости. Cchollhorn и McChain сообщили, что комбинированное использование ПТФЗ мембраны и АДЗВК более эффективно для направленной регенерации костной ткани в зоне дефекта, чем при использовании только ПТФЗ мембран. Не отмечено также и бактериальной обсемененности при применении АДЗВК с целью остеоиндуктивного эффекта.
Таким образом, можно заключить, что обычные
хирургические вмешательства с целью регенерации тканей пародонта, утерянных в результате заболеваний, недостаточно эффективны. Разработка методик НТР раскрывает перспективы для восстановления периодонтальной связки, цемента и альвеолярной кости при заболеваниях пародонтита.