Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота», самая частая паголо- гия органов брюшной полости, требующая оперативного лечения; встречается в любом возрасте, чаще в возрасте от 10 до 30 лет.

1. Заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20-50% всех больных, находящихся в хирургических стационарах.
2. Этиология и патогенез

а.              Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка.

1. Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни.
2. Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.

б.              После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоев червеобразного отростка.

3. Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований и (при необходимости) данных рентгенографии.

а.              Анамнез

1. При классической клинической картине острого аппендицита основная жалоба больного — боли в животе. ,

(а)              Боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в око- лопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кдхера).
(б)              Иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка.

2. Отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание — важные симптомы, встречающиеся у больных с острым аппендицитом.
3. Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота. Рвота, предшествующая возникновению болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

б.              Клинический осмотр. Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

1. Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повы

шение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса).              э.

2. При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в точке МакБарни (между наружной и средней третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком).
3. При тазовой локализации воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание)
4. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.
5. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины,
6. Постановку диагноза облегчают характерные симптомы острого аппендицита.

(а)              Рдвзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки.
(б)              Разддльского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления.
(в)              Запирательного отверстия — появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине.
(г)              Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги.

7. У больных преклонного возраста, пациентов с выраженным ожирением и получающих кортикостероиды возможны неспецифические жалобы и минимальные изменения при физикальном обследовании. Подобные случаи требуют предельно высокого внимания врача.

в.              Лабораторные исследования

1. Обычно у больных с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10—16х 109/л) с преобладанием нейтрaфилaв. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита.
2. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

г.              Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе.

1. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области может быть раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни.
2. При лапароскопии обнаруживают воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов).
3. Успешно применяют УЗИ, выявляющее утолщённый отёчный червеобразный отросток.

д.              Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями.

1. Мезентеральный лимфаденит.
2. Болезнь Крона.
3. Воспалительные заболевания органов малого таза.
4. Гастроэнтерит.
5. Разрыв кисты яичника (или другая патология яичников).
6. Заболевания мaчевывaдяших путей (воспалительные заболевания и мочекаменная болезнь).
7. Дивертикулит.
8. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.

4. Лечение

а.              Аппендэктомия. Разные клиники применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктaмии.

1. Открытая аппендэктомия. Приступая к выполнению аппендэктомии, хирург должен быть готов в любой момент к перестройке плана вмешательства и выполнению операции значительно большего объёма.

(а)              Обезболивание. Как правило, неосложнённую аппендэктомию выполняют под местной инфильтрац^нной анестезией по методу тугого ползучего инфильтрата (АВ Вишневский).
Показания к общему обезболиванию
а.              Дети до 15 лет.
б.              Психические больные.
в.              Эмоционально лабильные пациенты.
г.              Осложнение aстрaго аппендицита перитонитом.
д.              Заранее предполагаемые технические трудности (выраженная подкожная жировая ткань, спаечный процесс и т.п.).
е.              Ошибка в диагнозе.
(б)              Этапы операции

1. Доступ

а.              Косой переменный («кулисный») Волкбвича-Дьяконова через точку МакБарни.
Способы расширения доступа Волкбвича-Дъяконова (О По Богуславскому — рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота.
(и)              По Богоявленскому — рассечение (в медиальную сторону) переднего и заднего листков влагалища правой прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела. Прямая мышца отводится медиально.

3. По Колесову — то же самое, но правая прямая мышца пересекается.
4. По Kpucmedu. Создание дополнительного «окна» в мышцах выше или ниже предыдущего.

б.              Продольный Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота).
в.              Поперечный Шпренгеля (как правило, применяется в детской хирургии).
г.              Нижняя срединная лапаротомия Показания

1. Выраженные технические трудности.

(и)              Осложнение диффузным распространённым перитонитом.
(iii) Ошибка в диагнозе.

2. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отро

стка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки.
а.              Антероградное удаление червеобразного отростка (мобилизация идёт
от верхушки к основанию).
б.              Ретроградное удаление. Сначала отросток отсекают от слепой кишки. Обрабатывается культя. Далее червеобразный отросток выделяют от основания к верхушке.
в.              Червеобразный отросток должен быть выделен полностью. Оставление хотя бы небольшой его части недопустимо.

3. Обработка культи червеобразного отростка

а.              Погружной способ (культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным», «Z»- образным или узловыми швами).
б.              Лигатурный способ. Культю перевязывают лигатурой из нерассасы- вающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии).
в.              Как правило, выполняют дополнительную перитонизацию линии швов аппли-
каиией пряди большого сальника «на ножке», культи брыжейки червесбраз- ного отростка (необходимо учитывать, что при забрюшинном расположении отростка его брыжейка отсутствует), жировой подвески подшиванием купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки.

4. Санация брюшной полости и контроль гемостаза. Тупфером высушива

ют перитонеальный экссудат в подвздошной ямке, в правом боковом канале, в малом тазу.

5. Завершение операции. При неосложнённом аппендиците брюшная стенка послойно ушивается наглухо.
6. Показания к дренированию брюшной полости

а.              Наличие серозного экссудата (устанавливают микроирригатор для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков).
б.              Осложнение гнойным перитонитом.
в.              Неуверенность в надёжности гемостаза. Тугая тампонада ложа червеобразного отростка широким марлевым тампоном.

2. При разлитом перитоните показана санация брюшной полости с последующим её дренированием. При запущенном гнойно-фиброзном или каловом перитоните иногда после санации операцию завершают лапаростомией.

б.              Антибиотикотерапия

1. Для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений некоторые хирурги

рекомендуют перед операцией внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

2. При неосложнённых формах острого аппендицита после операции антибиотики вводят в течение первых суток либо не используют вовсе.

(а)              Если при операции выявлена перфорация червеобразного отростка с образованием абсцесса, антибиотики вводят в течение 5-7 суток после операции.
(б)              При перфорации червеобразного отростка и разлитом гнойном перитоните антибиотики вводят в течение 7-10 суток после операции.

5. Осложнения

а.              Осложнения острого аппендицита

1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный).
3. Разлитой гнойный перитонит.
4. Септический тромбофлебит воротной вены и её притоков (пилефлебит).

б.              Осложнения после аппендэктомии

1. Перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка.
2. Абсцессы и гнойники брюшной полости чаще в следствие общего перитонита.
3. Кишечные свищи.
4. Кровотечения возможны как в зоне послеоперационной раны (подкожные, межмы- шечные), так и в брюшную полость.
5. Острая послеоперационная кишечная непроходимость.
6. Раневые осложнения

(а)              Нагноение раны
(б)              Эвентерация
(в)              Серома
(г)              Инфильтрат
(д)              Лигатурный свищ

6. Острый аппендицит у детей (см. главу 27 II А)-