Полип — опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения (рис. 14-1).
A. Частота выявления и локализация

1. Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%.
2. Первое место по частоте локализации занимает желудок, затем прямая и ободочная кишка.
3. Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках.

4 Большинство авторов отмечает преобладание полипов толстой кишки у мужчин.
Б. Этиология. Общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов нет. Распространена воспалительная теория: полипы — результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса.

2. Классификация

1. Воспалительные полипы — разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям.
2. Гиперпластические полипы — опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластические полипы — наиболее часто

встречающийся вид полипов у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям.

3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские полипы — наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям.
4. Аденоматозные полипы — предраковое заболевание. Вероятность малигниза- ции аденоматозных полипов зависит от размера (табл. 14-1) и типа полипов.

а.              Тубулярные (трубчатые) аденомы — образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью.
б.              Ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественный ветвеподобных выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью тёмной крови и гипокалиемия. Вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы.
в.              Трубчато ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом.
Г. Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов. Сроки, в течение которых из полипа может возникнуть рак, колеблются от 5 до 15 лет.
Д Лечение

1. Полипы можно удалять неоперативным путём (при помощи методики эндоскопической пaлипэктaмии).
   

390 Глава 14 VIIE
Таблица 14-1. Вероятность малнгнизации аденоматозных полипов
Размеры полипа	Вероятность малнгнизации
lt; 1 см	i%
1-2 см	10%
gt; 2 см	30-40%

2. Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путём вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют оперативным путём. При выборе объёма резекции поражённой кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям.
3. Некоторые малигнизированные полипы можно удалять при помощи эндоскопической техники. Однако такие полипы должны обладать следующими характеристиками.

а.              Располагаться на ножке.
б.              Злокачественное перерождение не должно распространяться дальше головки полипа.
в.              Полипы не должны прорастать элементами венозной или лимфатической системы.
г.              Удалять эндоскопическим путём малодифференцированные опухоли не рекомендуют.
Е. Синдромы полипоза

1. Диффузный семейный полипоз — аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Приблизительно 50% детей у родителей, поражённых семейным аденоматозным полипо- зом, наследуют это заболевание. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно появляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно.

а.              Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных диффузным семейным полипозом — кровотечение, диарея и боли в животе.
б.              Диагноз подтверждают при выполнении ректороманоскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи.
в.              Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций.

1. Проктоколэктомия — удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание к её выполнению — тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки.
2. Колэктомия с брюшно анальной резекцией прямой кишки. Показание к этой операции — поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в т.н. в сочетании с раковой опухолью, расположенной на 6-7 см выше края заднего прохода.
3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректально- го анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы удалены), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.
4. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректаль-

ного анастомоза показана в тех исключительных случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены.              \

5. Субтотальная резекция толстой КИШКИ С формированием илеоректаль- ного анастомоза показана, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в правых отделах (слепой и восходящей) и в прямой кишке полипов нет или они единичные.

2. Синдром Гарднера — разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосом- ному доминантному типу с различной частотой проявления заболевания.

а.              Клиническая картина

1. Синдром Гарднера характеризуется полипозом ободочной и прямой кишок. При этом полипы нередко встречаются в тонкой кишке и желудке.
2. Кроме этого, при синдроме Гарднера полипозу сопутствуют следующие симптомы.

(а)              Остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа).
(б)              Кисты.
(в)              Опухоли мягких тканей.
(г)              Десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки.
(д)              Аномалии зубов.
(е)              Периампулярный рак.
(ж)              Рак щитовидной железы.
б.              Лечение оперативное, аналогично тому, что описано при диффузном семейном поли- позе. Кроме того, необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.

3. Синдром Пёйтца Егерса — аутосомное доминантное заболевание.

а.              Клиническая картина

1. Гамартомные полипы по всему ЖКТ.
2. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щёк, губ и на пальцах.
3. Клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе.

б.              Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объёме.

4. Синдром Тюркд — семейный полипоз в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС. Ж. Опухоли толстой кишки

1. Доброкачественные опухоли. Выделяют несколько гистологических типов доброкачественных полипов толстой кишки. Аденоматозные полипы считают предшественниками аденокарциномы, риск развития аденокарциномы возрастает по достижении размеров gt;2 см, при ворсинчатых (но не тубулярных) полипах и при отсутствии «ножки». Примерно 5 -10 % лиц старше 40 лет имеют полипы толстой кишки, большинство из них — мелкие гиперпластические образования без злокачественного потенциала. Прочие доброкачественные опухоли — лейомиомы, липомы и фибромы.

а.              Клиническая картина. Возможно ректальное кровотечение (может быть микро- или макроскопическим). Большие полипы способны имитировать симптомы неполной непроходимости кишечника с приступами схваткообразных болей.
б.              Диагноз устанавливают рентгенографически, контрастированием с бариевой клизмой или эндоскопией кишечника.
в.              Лечение

1. Полипы, имеющие «ножку», удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноско- пии. Опухоли на широком основании часто нуждаются в хирургическом иссечении.
2. Карцинома, ассоциированная с аденоматозным полипозом, может быть локальной, и её исключение требует тщательного гистологического исследования срезов всего полипа. При злокачественной трансформации «ножки» полипа показана сегментарная резекция кишки.
3. Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы встречают в 20% случаев, а несинхронные (разновременные) поражения — примерно в 30% случаев. Это определяет необходимость проведения рентгенографии с барием, полной колоноскопии или

их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие три года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь.

4. У близких родственников больного с полипами или карциномой толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4-5 раз. Ежедневный приём аспирина или других НПВС может способствовать снижению частоты образования полипов.

2. Наследственные полипозные синдромы

а.              Семейный полипоз характеризуется наличием аденом толстой кишки.

1. У больных находят аденоматозные полипы или рак тонкой кишки; подобным больным показано периодическое проведение эзофагогастральной дуоденоскопии.
2. Сочетание полипоза с наличием остеом или опухолей мягких тканей определяют как синдром Гарднера.
3. С приближением к 40-летнему возрасту увеличивается частота развития злокачественных новообразований толстой кишки, что определяет необходимость субто- тальной резекции толстой кишки в 30-летнем возрасте и последующего тщательного наблюдения.

б.              Синдром Пёйтца Егерса — полипоз со слизисто-кожной пигментацией (особенно слизистой оболочки щёк). Полипы выявляют в желудке и тонкой кишке, а также в толстой кишке; представлены гамартомами (но не аденомами) с небольшим риском злокачественной трансформации. Возможны рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения.
в.              Синдром Тюрко — полипоз с наличием аденом толстой кишки в сочетании с опухолями ЦНС; характеризуется высоким риском малигнизации.
г.              Ювенильный полипоз. Кровотечения из полипов толстой, тонкой кишки и желудка. Риск развития злокачественного заболевания несколько увеличивается в более позднем возрасте.
д.              Синдром Кронкхайта Кэнада — редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.