ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД) - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.
Источником инфекции являются инфицированные люди - больные со всеми клиническими формами и вирусоносители, в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, вбиоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта.
Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет гемоконтактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой (наиболее частый) и контактно-кровяной (трансфузиоиный, парентеральный и при контакте с кровью) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3-4 раза выше, чем активного. Большая вероятность заражения половым путем и при би- и гетеросексуальных контактах с больными (носителями), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь. Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус может передаваться при повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами.
Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15-30% (по некоторым источникам до 50%), зависит от стадии заболевания и увеличивается при грудном вскармливании. При этом наиболее часто контактное заражение ребенка происходит при родах. Также возможно инфицирование через грудное молоко. Выявлены случаи заражения матерей от инфицированных грудных детей при вскармливании грудью.
Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбудитель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты.
ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммуно- тропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания. Постепенно нарастает процесс физического разрушения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ), соответственно возрастает количество СП8-лимфоцитов (супрессоров), причем уже в ранние периоды от начала инфекционного процесса, нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов проявляется существенным снижением их способности реагировать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов. Достоверно уменьшается активность нормальных киллеров, нарушается не только морфология макрофагально-моноцитарных клеток, но и их функций.
К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии существенную роль играет не только прямое цитопа- тическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В начальные сроки течения инфекции идет выработка противовирусных антител. Такие антитела инактивируют какую-то часть вирусного пула, но остановить прогрессию инфекционного процесса не способны. Вирус забегает вперед и бьет иммунную систему еще до того, как она выработает ответ на предыдущий удар. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Однако при общем повышении уровня иммуноглобулинов продукция их различных классов разбалансирована. Циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусных антигенов и антител к ним, также способствуют распространению инфекции. В их составе вирусы могут беспрепятственно транспортироваться в кровь и ткани, сохраняя способность инфицировать чувствительные клетки. Кроме того, по неизвестным причинам комплемент человека неспособен инактивировать вирус в комплексе «антиген-антитело». Возникают серьезные аутоиммунные процессы.
Для практического использования рекомендуется классификация, разработанная экспертами ВОЗ.
Установлено, что инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений или серокон- версии) продолжается от 2-3 нед до 1-2 мес., а по некоторым данным и до 3-5 лет.
Согласно национальному протоколу «Предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в РУз» от 2005 г. и Приказу Минздрава № 524 от 9 октября 2000 г. «Об оптимизации профилактических мероприятий и противоэпидемической защиты населения РУз от ВИЧ/СПИДа» организация оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным должна обеспечить оказание больным всех видов медицинской помощи, исключение их дискриминации во время посещения поликлиники, стационара, обращение как к равному, строгую конфиденциальность.
Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у
взрослых и подростков, разработанная экспертами ВОЗ (2004)

1. клиническая стадия

1. Бессимптомное течение
2. Генерализованная лимфаденопатия

1. уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности
2. клиническая стадия

3. Потеря веса менее 10% от исходного
4. Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит).
5. Опоясывающий лишай за последние пять лет
6. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит) и/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности

3. клиническая стадия

7. Потеря веса более 10% от исходного
8. Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
9. Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца
10. Кандидоз полости рта (молочница)
11. Волосатая лейкоплакия рта
12. Туберкулез легких
13. Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит) и/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени

4. клиническая стадия

14. ВИЧ-кахексия[*]
15. Пневмоцистная пневмония
16. Церебральный токсоплазмоз
17. Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца
18. Внелегочный криптококкоз
19. Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)
20. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек
21. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопа- тия
22. Любой диссеминированный эндемический микоз
23. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
24. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
25. Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)
26. Внелегочный туберкулез
27. Лимфома
28. Саркома Капоши
29. ВИЧ-энцефалопатия[†]

и/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени
Врач ВОП, заподозривший клинику ВИЧ/СПИД, должен направить больного на обследование к специалисту в Центр СПИДа. Амбулаторная поликлиническая помощь и диспансеризация ВИЧ-инфицированных проводится специалистами Республиканского и областных центров СПИД.
Примечание: приемлемы как окончательный, так и предварительный диагноз заболеваний.
Ситуационные задачи для укрепления знаний
студентов
Задача L
Больной У., 46 лет обратился с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, шеи, конечностей, туловища, чувство жжения, боли на внутренне-боковой поверхности обеих стоп при длительной ходьбе. Впервые появление высыпаний заметил в конце 2003 г., когда появилось розовато-фиолетовое пятно на коже внутренней поверхности левого бедра, которое быстро увеличивалось в размерах, приобретая более интенсивную коричнево-фиолетовую окраску, возвышаясь над уровнем здоровой кожи.
Из эпидемиологического анамнеза: хирургические манипуляции, переливания крови и ее компонентов, употребление в/в наркотиков отрицает, в 2002 г. дважды имел посторонний половой контакт, после чего перенес острый гонорейный уретрит (самолечение).
При осмотре общее состояние больного удовлетворительное. Периферические лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные) увеличены, размером с крупную горошину, подвижные, плотной, эластической консистенции, безболезненные при пальпации.
В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
Кожно-патологический процесс имеет распространенный характер. Располагается на коже кончика носа, шеи, груди, спины, живота, лобка, полового члена, ягодиц, обеих верхних и нижних конечностях. Представлен множественными пятнисто-папулезными и узловато-бляшечными элементами от розо- вато-красного до коричнево-фиолетового цвета, различных размеров, с тенденцией к периферическому росту.

1. Какие диагностические тесты необходимо провести?
2. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача № 2,
Больной А. 1978 г.р., ВИЧ-статус с 2001 г. В прошлом употреблял внутривенные наркотики. Жалобы при обращении: слабость, ломота во всем теле, повышение температуры тела до 37,5- 38°С в течение 5-6 дней, сильные боли в правой половине грудной клетки, боли в животе, появление единичной везикулёзной сыпи на 5-й день. При осмотре: сыпь везикулезная, на фоне гиперемн- рованной кожи, расположена по правой грудной и поясничной области (по ходу нерва?), крайне болезненна.

1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования рекомендуются больному?

Задача М 3.
Больной 36 лет, потребитель инъекционных наркотиков, обратился с жалобами на диарею длительностью 1,5 месяца, не поддающуюся лечению антибиотиками. В течение последних 3-х месяцев отмечает ежедневно подъем температуры до 37,5- 38°С. Больной отмечает, что в течение последних 6 месяцез дважды перенес Herpes Zoster.

1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Тактика ВОП.