Кроме несовместимости крови по групповым факторам системы АВО и резус-фактору, причиной осложнений при переливании крови и ЭМ, хотя и более редкой, может явиться несовместимость по другим антигенам системы резус: rh’(C), rh”(E), hr’(c), hr”(e), а также антигенам Левис, Даффи, Келл, Кидд и других систем (М.А. Умнова и др., 1975, 1982; Н.Н. Ска- чилова и др., 1982; Huestis D., 1976). Следует отметить, что степень их анти- генности, следовательно, значение для практики переливания крови, ЭМ значительно меньше, чем антигенов АВО и резус-фактора Rho(D). Однако и они могут быть причиной осложнений, которые возникают как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови. Из 256 наблюдавшихся нами больных с гемотрансфузионными осложнениями, обусловленными несовместимостью перелитой крови вследствие аллоиммунизации, у 51 были обнаружены антитела редкой специфичности, причем у 3 больных причиной осложнения явилась несовместимость перелитой крови по резус-фактору, при наличии сопутствующих антител Келл — у 2 и антител Даффи — у 1 больной. Титр сопутствующих антител у больных колебался от 1:4 (Даффи) до 1:32 (Келл), следовательно, переливание крови этим больным без учета аллоиммунизации по данным факторам также привело бы к гемотрансфузионному осложнению.
У 48 больных причиной осложнения явились различные антитела: анти- rh’(C), анти-гй’ХЕ), анти-Ьг’(с), анти-Ьг”(е), а также антитела Келл, Даффи, Левис, Челлано, Кидд и других систем. Титр антител был различным: 1:1024 для фактора hr’(c), 1:16384 для фактора rh”(E), 1:512 для фактора Челлано (К), 1:128 для фактора Келл (К), 1:32 для фактора Даффи (Fya). Следует отметить, что антитела Даффи при всех ситуациях, как правило, бывают низкого титра (1:2 — 1:4), так что показатель 1:32 для этих антител следует считать высоким.
Клинические проявления этих осложнений характеризовались замедленным внутрисосудистым гемолизом с гемодинамическими расстройствами, реактивными проявлениями, гемоглобинурией, желтухой, нарушениями функции почек и печени различной тяжести. Развивавшаяся острая почечная недостаточность нередко сопровождалась клинически выраженными симптомами уремической интоксикации, расстройствами водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
При проведении лечебных мероприятий, связанных с введением крови во время гемодиализа, проводили подбор совместимой крови доноров с помощью различных серологических методов (непрямая проба Кумбса, в солевой среде в маленьких пробирках, на плоскости) среди лиц, в крови которых не было антигенов, к которым у больных были выявлены антитела. Подбор крови проводили как со свежей порцией сыворотки, так и с образцом сыворотки, заготовленным в период наивысшей сенсибилизации. Переливания крови проходили без реакций.
Лля профилактики осложнений, связанных с переливанием крови. ЭМ. несовместимых по перечисленным антигенам, в первую очередь необходимо подобрать кровь, ЭМ, одноименную в отношении групповых антигенов АВО и резус-фактора. Это может предупредить осложнения в пределах той же системы резус, однако не во всех случаях, и совсем не имеет значения для антигенов других систем.
Основными мероприятиями, позволяющими предупредить посттрансфу- зионные осложнения, связанные с перечисленными антигенами, являются учет акушерского и трансфузионного анамнеза больного, а также проведение пробы на совместимость по резус-фактору. Наиболее чувствительной пробой, позволяющей выявить антитела и, следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, является непрямая проба Кумбса. В связи с этим ее рекомендуется производить при подборе совместимой донорской крови или ЭМ для больных, в анамнезе которых имелись гемотрансфузии и особенно посттран- сфузионные реакции, а также сенсибилизированных больных и отличающихся повышенной чувствительностью (реактивностью) к введению эритроцитов, даже если они совместимы по группе крови АВО и резус-фактору. Пробу на аллоантигенную совместимость переливаемой крови, ЭМ производят одновременно с пробой на совместимость по группам крови АВО, эти пробы ни в коем случае не заменяют одна другую.
Завершающей пробой на совместимость переливаемой крови или ЭМ является биологическая проба, которую проводят следующим образом. Струйно переливают 10—15 мл крови (эритроцитной массы, взвеси, плазмы), затем в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии явлений несовместимости (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненного дыхания, гиперемиии кожи лица и т.д.) вводят дополнительно 10—15 мл крови (эритроцитной массы, взвеси или плазмы) и в течение 3 мин наблюдают за больным. Такую процедуру проводят 3 раза. При отсутствии реакции у больного после троекратной проверки врач может продолжить трансфузию.
Клинические проявления. В случае несовместимости перелитой крови, ЭМ больной испытывает чувство тревоги и жара во всем теле, стеснение в груди и жалуется на боли в пояснице, животе и голове. Пульс обычно становится малым и частым, снижается артериальное давление. Дыхание учащенное и поверхностное, кожа лица цианотично-красной окраски, а затем бледнеет. Появляется «темная» моча, признаки генерализованной кровоточивости и в ближайшие минуты развивается клиническая картина гемотрансфузионного шока.
При переливании крови больному, находящемуся под наркозом, для оценки биологической пробы необходимо учитывать объективные показатели, такие как, частота и наполнение пульса, уровень артериального давления, повышенная кровоточивость в зоне операции.
Патофизиология остро развивающегося гемолитического осложнения после переливания крови и эритроцитной массы была по-новому представлена и проанализирована Beauregard Р. и Blajcman М. (1994). Внутрисосудистый гемолиз наступает вследствие взаимодействия эритроцитарных антигенов с антителами IgM, IgGl или IgG3 субклассов путем комплементарного каскада, приводя к высвобождению в кровоток свободного гемоглобина и комплексов антиген-антитело. Активация комплемента с образованием фрагментов СЗа и С5а способствует высвобождению гистамина и серотонина. Эти вазоактивные амины могут вызывать расширение сосудов и гипотонию, сокращение бронхов и прилив крови.
Высвобождающийся брадикинин комплексов антиген—антитело приводит к вазодилатации, гипотонии, приливу крови и к болям.
Появление комплексов антиген—антитело и гипотонии вызывает высвобождение норэпинефрина, что может вести к спазму сосудов почек, легких, к тахикардии, тошноте и рвоте.
В патогенезе гемолитических осложнений участвует также большое количество цитокинов, которые могут быть также ответственны за геморрагические проявления в виде ДВС-синдрома (Hoffman М., 1991).