Термин «вирусный гепатит» применим для двух сходных заболеваний: вирусный гепатит А (инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит), передающийся парентерально. Парентеральное заражение инфекционным гепатитом (гепатитом А) возникает редко, обычно болезнь передается воздушно-капельным и фекально-оральным путем. Причины заражения вирусным гепатитом — переливание реципиенту крови или ее компонентов от донора, больного вирусным гепатитом В, ни А ни В, С, или заражение этими вирусами при лечебно-диагностических манипуляциях (взятие крови, инъекции и другие), связанных с повреждением кожных покровов. Проблема трансфузионного гепатита за последние годы привлекает широкое внимание. В результате определены вирусы гепатитов с помощью дифференцированных специфических лабораторных тестов. Установлено (Т.В. Голосова), что в большинстве случаев посттрансфузионный гепатит обусловлен вирусами гепатита В (HBV) или ни А ни В (NANB). Трансфузион- ный вирусный гепатит является частым осложнением при переливании крови, ее компонентов, плазмы, фибриногена, криопреципитата и не наблюдается при введении альбумина и гамма-глобулина ввиду их специфической технологии приготовления. Риск развития посттрансфузионного гепатита довольно высок у медицинского персонала центров хронического гемодиализа, в хирургии, в учреждениях службы крови. У больных гепатитом вирус выявляется в сыворотке крови задолго до появления клинических признаков болезни, а также в ее остром периоде и спустя два месяца, а иногда и несколько лет после заражения. Вирус В, содержащийся в крови лиц, перенесших гепатит В, способен сохранять инфекционность как в цельной крови, так и в ее компонентах.
У доноров-вирусоносителей нет клинических проявлений заболевания, а также изменений активности ферментов сыворотки крови (аминотрансфераз), характерных для острого периода болезни. Заражение реципиентов возможно даже при незначительных дозах (до 0,0005 мл) перелитой крови, эритроцит- ной массы или плазмы от донора-вирусоносителя или больного гепатитом В. Поскольку выделить вирус гепатита и культивировать его невозможно, большую диагностическую ценность приобрело выявление так называемого австралийского антигена (HBsAg), связанного с сывороточным гепатитом (HBV, HCV). Комитетом экспертов ВОЗ HBsAg признан (1972) специфическим маркером сывороточного гепатита В.
При изучении биофизических и биохимических свойств австралийского антигена установлено, что он является белком, связанным с различными липидами. Предполагают, что частицы Дейна, обнаруживаемые при электронной микроскопии австралийского антигена, и являются вирусом гепатита В. Антиген отличается значительной термостабильностью, устойчивостью к повторному замораживанию и оттаиванию, к действию протеаз и нуклеаз. HBsAg утрачивает преципитирующую активность под действием 3—5%-ного фенола, но не инактивируется под действием 3—5%-ного хлорамина, устойчив к длительному воздействию кислой среды (pH 2,3 в течение 18 ч), но разрушается под действием щелочной среды (pH 11,0) в течение 2 ч. В высушенной плазме он может сохраняться годами. При этаноловом фракционировании плазмы по Кону антиген концентрируется во фракции фибриногена, антигемофильном глобулине и протромбиновом комплексе и не выявляется в альбумине и гамма-глобулине. Лица, в сыворотке которых обнаруживается австралийский антиген, должны быть отстранены от донорства, но при случайном попадании плазмы с HBsAg в большие объемы плазмы (при ее индустриальном методе фракционирования), полученные от многих доноров, ее можно использовать только для приготовления альбумина и/или гамма-глобулина.
Серологическими методами удается обнаружить Н BsAg не только у больных с острой или хронической формой вирусного гепатита, но и при латентном вирусоносительстве, в том числе у доноров.
Главной мерой предупреждения передачи с донорской кровью вируса гепатита является тестирование каждой дозы крови донора с целью выяснения вирусоносительства. В нашей стране Т.В. Голосова является пионером в этой области. Она внедрила в учреждения Службы крови методы тестирования доноров, является активным пропагандистом предупреждения переноса с трансфузиями вирусных заболеваний.
В специальных исследованиях (Т.В. Голосова и соавт., 1980, 1982, 1989, 1990, 1994) было установлено, что посттрансфузионный гепатит, развившийся у реципиентов, тестированных на HBsAg, более чем в 90% является гепатитом NANB. Была отмечена также выраженная связь между гепатитом NANB у реципиента и повышенным уровнем аланинаминотрансферазы у доноров. Поэтому в практику было введено исследование этих тестов в крови каждого донора. По совокупности результатов определения антител к поверхностным антигенам гепатита В (HBsAg) и уровня аланинаминотрансфераз (норма не более 44 ед/л) косвенно судят об инфицированности вирусным гепатитом NANB. Такое тестирование позволило снизить заболеваемость посттрансфузионным гепатитом на 40—50%.
В клиническом течение инфекционного гепатита А выделяют 4 периода: инкубационный (2—6 месяцев), продромальный (лихорадочно-диспепсический), желтушный и период реконвалесценции. Клиника его характеризуется острым течением и желтухой, с переходом у 10% больных в хронический гепатит. Посттрансфузионный гепатит (NANB) в большинстве случаев протекает бессимптомно, с легким и безжелтушным течением, клинические проявления — усталость, снижение аппетита, тошнота, гастроинтестинальные симптомы, потеря веса, однако примерно в 50% случаев прогрессирует в хроническое заболевание.
Массовое обследование доноров на HBsAg не привело к существенному уменьшению общего числа трансфузионного гепатита (Л.П.Хромова и соавт., 1989 г.). К сожалению, и широкое использование специального тестирования доноров не гарантирует от опасности заражения трансфузионным гепатитом: высок процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Несмотря на усиленные поиски идентифицировать антиген гепатита NANB, серологический маркер не был найден. Многие годы диагностика заражения основывалась на исключении заражения другими вирусами (HAV, HBV, CMV, EBV). В качестве меры, снижающей риск передачи гепатита, было предложено тестирование на аланинаминотрансферазы (АЛТ) и на антитела НВс. По совокупности результатов такого тестирования судили об инфицированности гепатитом NANB. И лишь в последние годы (Bradeey D., 1992) был выделен и охарактеризован вирус гепатита NANB, названный вирусом гепатита С (HVC). Вирус С — это РНК-содержащий вирус с диаметром менее 80 мм, липидной оболочкой. Вирус гепатита С передается: с переливанием крови и/или ее компонентов; через недостаточно-простерилизованные иглы, хирургический инструментарий; при ранении хирургов во время операций и манипуляций; при тесных контактах в детских учреждениях; половым путем.
Т.В. Голосова считает донорскую кровь и ее компоненты основной опасностью заражения гепатитом. Выборочный контроль показал, что среди доноров, считающихся здоровыми, от 1,2 до 5% оказались инфицированными вирусами гепатита С. Антитела к нему обнаружены у каждых 6 из 7 сывороток, которые были причиной передачи гепатита NAN В. HVC был обнаружен в сыворотке 0,5% здоровых доноров, а у доноров с повышенным уровнем АЛТ (gt; 45 ед/л) и положительной реакцией на анти-НВс-антитела к HVC выявлены в 44% случаев (Choo G. et al., 1989). По последним Т.В. данным Голосовой (1995), среди доноров выявляется от 4 до 7% вирусоносителей гепатита С, а среди больных гемофилией заражены вирусом С более 77,6%; около 70% больных гемофилией имеют маркеры двух инфекций, а 50% — трех инфекций, передающихся с трансфузией. У 80% больных циррозом и раком печени обнаружен вирус гепатита С. При гепатите В переход в хронические формы составляет 5— 7%, а при гепатите С — 50—70% в течение 3—15 лет после заражения. Специальный тест — реагент на антитела к HVC — уже внедряется в практику. Присутствие в крови донора или больного HVC-антител даже в небольшом титре указывает на инфицирование гепатитом С или его носительство. Анти-HVC- антитела обнаруживаются в 15—25% случаев при остром гепатите и в 67—85% — при хроническом (Zaufs R. et al., 1990; Zelie et al., 1990). Острый гепатит С часто протекает бессимптомно, но 40—50% больных становятся хроническими больными (Zin Chu М. et al., 1990).
По данным Т.В. Голосовой, в нашей стране официальная регистрация по- сттрансфузионного гепатита проводится не в полном объеме. Т.В. Голосова (1993) тестировала 20000 образцов сывороток крови доноров Москвы на маркеры гепатита В и установила, что частота HBsAg (после подтверждающего теста) была наиболее высокой (2,06%) среди активных доноров, у доноров резерва она составляла 1,75%, у доноров плазмы — 0,85%. Автор считает наиболее опасными и с точки зрения передачи трансфузионного гепатита В — доноров, негативных по HBsAg, по анти-НВс класса lgM. Этот тест необходимо использовать в случае арбитражного исследования сывороток подозреваемых как источников посттрансфузионного гепатита. По материалам Т.В. Голосовой среди общего числа доноров без HBsAg частота обнаружения суммарных анти-НВс составила 14% и лишь 0,47% из них имели анти-НВс класса IgM.
Исследование (Т.В. Голосова 1992, 1993) больных гематологической клиники обнаружило HBsAg в 35%, антител HBs — у 32,9% и анти-НВс — у 65,8% больных; у медицинских работников носительство HBsAg выявлено в 18,1— 19,3%, анти-HBs — в 44,4—54,4% и анти-НВс — в 61,1—68,4% случаев.
Поданным Т.В. Голосовой, исследовавшей 50000 образцов сывороток крови доноров на антитела к HVC, инфицированность этим вирусом доноров в процентном отношении выше, чем распространенность гепатита В. Еще более высокий процент (18,4%) анти-HVC зарегистрирован у доноров плазмы с повышенным уровнем аллоаминотрансфераз. Автор приходит к заключению о высокой степени инфицированности вирусным гепатитом В и С в нашей стране и необходимости использования высокочувствительных методов тестирования доноров для предупреждения трансфузионного гепатита.
Помимо указанных методов тестирования, профилактика посттрансфузи- онного гепатита состоит в том, что прежде всего необходимо исключить из числа доноров лиц, которые могут быть источником инфекции. При отборе доноров должна существовать тесная связь и преемственность между учреждениями службы крови, санитарно-эпидемиологическими станциями и лечебными учреждениями (поликлиника, стационар). Источником инфекции могут быть клинически здоровые люди (носители вируса). К даче крови не должны допускаться доноры, у которых в семье или в ближайшем окружении зарегистрированы заболевания вирусным гепатитом. Обследование доноров должно быть комплексным: клинико-эпидемиологические и биохимические данные необходимо сочетать с иммунологическим исследованием на предмет выявления австралийского антигена. Также необходим тщательный опрос донора в отношении его окружения дома и на работе.
Существенным фактором повышения безопасности трансфузий является разъяснительная работа с донорами, их правильное информирование и анкетирование, что ведет к самоисключению доноров, причисляющих себя к группе риска.
Несмотря на применение всех указанных мер, до настоящего времени, по многим публикациям, все же около 1—2% всех перелитых доз крови и/или ее компонентов приводят к развитию у реципиентов вирусного гепатита. Интерес представляет сообщение Zemon S. (1985) о том, что общая частота переноса вирусов в США при трансфузиях эритромассы и концентратов тромбоцитов, полученных от инфицированных доноров, составляет 33%, однако инфекция не передавалась при трансфузиях эритроцитов, хранившихся более 14 дней. Bradley D. (1992) и Parcell R. (1994) показали, что реципиенты компонентов крови, инфицированных HCV, имеют 80—90% вероятности заражения вирусным гепатитом. Из всех приведенных, порой противоречивых данных, можно сделать заключение, что проблема заражения трансфузионным гепатитом далека от решения. Возможно, здесь играет роль лаг-период между заражением вирусом и появлением антител, выявляемых соответствующими методами, возможно, и сами методы.
Предупреждение заражения трансфузионным гепатитом должно решаться тремя путями:

1. адекватный метод тестирования крови донора;
2. разъяснительная работа с донорами и метод анкетирования и опроса доноров с целью их самоисключения от кроводачи в случае принадлежности к группе риска;
3. специальная обработка плазмы и ее препаратов с целью инактивации вирусов.

Все эти направления в конечном итоге могут решить проблему и опасность заражения, однако главным остается тезис — ограничение показаний к гемотерапии случаями, когда они действительно необходимы, исключение неоправданных трансфузий и более широкое использование альтернативных методов, когда это возможно.