Определение величины кровопотери в неотложных ситуациях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода для ее точного измерения, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.
В экстремальной и военно-полевой хирургии для этой цели используются четыре группы методов:

1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.
2. По оценке гемодинамических показателей (»шоковому индексу», уровню систолического артериального давления).
3. По оценке концентрационных показателей крови (гематокрита, гемоглобина).
4. По измерению ОЦК.

При оказании помощи пострадавшему можно ориентироваться на относительном соответствии величины кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5—2,5 л, живота — до 2 л, множественных переломах костей таза — 2,5—3,5 л, открытом переломе бедра — 1,5—1,8 л, закрытом переломе бедра — 2 л, голени — до 0,8 л, плеча — 0,6 л, предплечья — 0,5 л. Эти данные могут быть достаточными при оказании первой врачебной помощи.
На том же этапе возможно использовать и ориентировочный показатель размера и объема поврежденных тканей: открытая ладонь раненого принимается за единицу измерения раневой поверхности, соответствующую приблизительно кровопотери 0,5 л, а сжатый кулак — для оценки объема поврежденных тканей.
Широко применимым в любых условиях может быть метод определения величины кровопотери по гемодинамическим показателям — так называемый «индекс шока». Несмотря на критику показателя артериального давления при использовании его в качестве критерия тяжести кровопотери, он вместе с данными о частоте сердечных сокращений неизменно используется и будет использоваться на передовых этапах эвакуации. Это первые объективные показатели, позволяющие ориентировочно определить не только тяжесть состояния раненого, но и количество потерянной крови.
«Шоковый индекс» представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1, 0 соответствует потере 1 л крови (20% ОЦК), до 1,5—1,5 л (30% ОЦК), до 2—2 л (40% ОЦК). Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, хотя допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери на 15%. Этот бескровный метод определения острой кровопотери может быть использован на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых. Но его не следует использовать при медленном темпе кровотечения.
К методам третьей группы определения величины кровопотери относится величина удельной массы крови и соответствующие ей показатели номограммы Г.А. Барашкова. Однако метод дает очень большой процент ошибок (48%) — занижает величину кровопотери почти наполовину.
Более целесообразно использование в расчетах показателя гематокрита или гемоглобина. Наибольшее распространение получил гематокритный метод Мооге, представленный следующей формулой:

где ОЦКд — должный ОЦК, ГТд — должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин, ГТф — фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.
В этой формуле вместо гематокрита можно использовать и показатель гемоглобина, считая за должный его уровень 150 г/л.
Однако следует помнить, что концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении от 2 до 3 суток.
Представленные методы служат для ориентировочной оценки величины кровопотери. А наиболее объективным методом является определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециализированных лечебных учреждениях. При исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, который не равнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соответствует сдвиг глобулярного объема при допущении, что весь дефицит последнего является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание ввиду того, что эритроциты являются наиболее стабильным компонентом объема циркулирующей крови, не подверженным быстрым количественным изменениям. Учитывая отсутствие в организме человека истинных депо крови, глобулярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери. На этом основании можно рассчитать (обычно ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема по специальной формуле:

где Укп — величина кровопотери в л, ОЦКд — должный ОЦК, ГОд и ГОф — должный и фактический гематокрит.
Мы акцентируем внимание на необходимости быстрого, хотя и ориентировочного, определения величины кровопотери, так как запоздалая диагностика способствует задержке начала инфузионно-трансфузионной терапии, что приводит к прогрессированию шока и переходу его в необратимый.
Определение тяжести кровопотери
Установление тяжести кровопотери стало традиционным в клинической практике, хотя использование именно такой формулировки представляется достаточно спорным. Фактически оценивается тяжесть состояния пострадавшего и тяжесть гиповолемии, что осуществляется на основании определения глубины наступивших изменений ОЦК и гемодинамики, клинических параметров и показателей красной крови. В последнее время отмечается стремление использовать более совершенные показатели, информирующие о состоянии центральной гемодинамики, потреблении кислорода и кислородтранс- портной функции крови.
Величина кровопотери никогда не соответствует дефициту ОЦК, который всегда оказывается меньше истинной потери крови. Вместе с тем именно степень уменьшения ОЦК при кровопотере является определяющим фактором в развитии всех последующих нарушений в организме. Поэтому оценку тяжести состояния пострадавшего после кровопотери следует осуществлять комплексно, с исследованием в первую очередь тяжести гиповолемии, каждая степень которой имеет характерные клинические признаки.
Серьезное внимание обращается на продолжительность критической гипотонии при кровопотере. При наличии шока летальность составляет 30— 35%, а при его отсутствии — в 4 раза меньше. Прослеживается отчетливая зависимость выживаемости пострадавших от продолжительности критической гипотонии (рис. 1): в тех случаях, когда она длилась не более 1 ч, летальность составляла 19%, повышение этого периода до 3 ч привело к увеличению летальности до 35,4%, а более 3 ч — до 88,9%. Характерно, что исходы лечения при этом не зависели существенно от вида кровопотери, подчеркивая тем самым общебиологическую закономерность и прогностическую значимость геморрагического шока.
Во всех случаях тяжелой кровопотери диагноз должен быть поставлен с помощью простейших и наименее трудоемких методов, так как из-за отсутствия времени все дополнительные методы обследования, задерживающие оперативное вмешательство, на этом этапе неприемлемы. То есть речь идет о комплексе необходимых методов обследования и лечения раненого, поступающего с массивной кровопотерей в лечебное учреждение.