В этом случае эксфузия крови производится на операционном столе перед операцией (перед или после наркоза). Доза эксфузии определяется хирургом и зависит от предполагаемой кровопотери, состояния больного, показателей красной крови, компенсаторных (адаптационных) реакций на крово- потерю. На основании этого решается также вопрос об объеме и виде жидкостей, которые будут применены для возмещения кровопотери и/или предоперационной нормоволемической гемодилюции (солевые или коллоидные растворы, — следует иметь в виду преимущество солевых растворов, которое состоит в возможности их быстрого удаления с помощью диуретиков перед или после трансфузии аутокрови с целью предотвращения гиперволемии). Для АТ отбираются больные, у которых предполагается операционная крово- потеря не менее 15—20% ОЦК. Эксфузия крови в дозе 750—1 000 мл или более производится под контролем состояния сердечно-сосудистой системы больного, показателей артериального давления и красной крови. В зависимости от состояния больного и предполагаемого объема операции и кровопотери дозировка эксфузии может быть разной, а также конечный гематокрит (от 0,30 до 0,25 л/л). По данным Stehling L. et al., 1996, предел безопасного гема- токрита — 0,25 л/л. Оптимальные показатели красной крови после эксфузии НЬ — не менее 11 г%, Ш — не менее 0,30—0,32 л/л). Аутокровь возвращается больному во время или после операции. Следует иметь в виду, что изъятие 500 мл аутокрови и ее использование для АТ взрослому больному не всегда может считаться целесообразным, так как небольшая кровопотеря во время операции 5—10% ОЦК чаще всего не требует возмещения и может ограничиться для больного инфузией солевых или коллоидных растворов.
Предоперационное кровопускание для заготовки аутокрови с инфузией солевых или коллоидных кровезаменителей чаще всего используется для создания острой нормоволемической гемодилюции. Объем извлекаемой крови может быть рассчитан по формуле Malcolm D. (1991):

где V — объем извлекаемой крови (мл),1 — масса тела, в кг х 70 (средний объем крови человека 70 мл/кг), Ht0 — гематокрит исходный,— гематокрит конечный.
При этом достаточная оксигенация тканей обеспечивается компенсаторными механизмами: снижение вязкости крови, увеличение сердечного выброса, увеличение экскреции кислорода в ткани, сдвиг кислорододиссоциацион- ной кривой. В результате гемодилюции кровопотеря во время операции характеризуется меньшей потерей эритроцитов за счет потери введенных солевых растворов в объеме, превышающем в 3 раза объем извлекаемой крови (при использовании коллоидных кровезаменителей объем их примерно равен объему кровопускания).
Главное — постоянное поддержание нормоволемии путем возмещения кровопотери растворами, что дает возможность обеспечивать достаточную
оксигенацию тканей при низком уровне гематокрита. При проведении гемо- дилюции с учетом заготовки аутокрови врач должен постоянно наблюдать за уровнем гемодинамики и показателями красной крови (Hb, Ht) больного.
Преимущества заготовки аутокрови с использованием метода острой нор- моволемической гемодилюции (ОНГ) в сравнении с трансфузией аллогенной крови состоят в следующем:

• больной во время операции всегда получает для возмещения кровопоте- ри свежезаготовленную консервированную кровь или эритромассу без биохимических изменений и «старения» в результате хранения;
• больной не подвергается риску заражения инфекциями или вирусами;
• исключаются иммунологические реакции и осложнения;
• во время операции значительно меньшая потеря эритроцитов больного за счет их разведения вводимыми растворами;
• ОНГ способствует снижению вязкости крови, увеличению сердечного выброса, что улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей, уменьшает образование микроагрегатов, повышает транспорт и экскрецию кислорода тканями;
• значительно снижаются потребности в трансфузиях аллогенной крови;
• больной обеспечивается постоянным мониторингом деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, что позволяет регулировать эксфузию, возмещать ОЦК трансфузиями растворов и своевременно осуществлять возврат заготовленной аутокрови.

ОНГ целесообразно использовать в сердечно-сосудистой хирургии, при ортопедических операциях, в гинекологии, урологии и в онкологии, т.е. при больших хирургических вмешательствах.
Противопоказания к применению метода ОНГ для заготовки аутокрови относятся прежде всего к анемизированным больным (НЬ 11 г% и менее). Также с осторожностью следует использовать ОНГ при выраженной сердечно- легочной недостаточности с нарушением компенсаторных механизмов, у больных с коронарной болезнью, с тяжелыми заболеваниями печени. Относятся к противопоказаниям и больные с недостатком факторов свертывающей системы, требующие применения гемостатиков, и больные с нарушениями функции почек, не способные к удалению больших объемов жидкости с помощью диуретиков перед трансфузией заготовленной аутокрови.
Начало аутогемотрансфузии избирается врачом в зависимости от состояния больного, периода операции. Оптимальным следует считать период, когда заканчивается вмешательство, которое может привести к дополнительной кро- вопотере. Обычно это бывает к концу основного момента операции, но может быть и после нее.
Общий объем инфузии растворов во время кровопускания и трансфузии крови не должен привести к перегрузке объема крови, поэтому перед трансфузией аутокрови больной должен получить диуретик для выведения избытка жидкости.
Метод заготовки аутокрови с применением ОНГ получил широкое распространение благодаря изложенным выше преимуществам. Главное преимущество также состоит в том, что этот метод позволяет значительно снизить
8—5515
потребности оперируемых больных в трансфузиях аллогенной крови. По разным авторам (Stehling L. et al., 1994, 1996; Petry A. et al., 1994) применение ОНГ в хирургии снизило использование аллогенной крови от 18 до 90%.
Применение ОНГ при операциях на позвоночнике позволило снизить потребность в аллогенной крови на 75—85% (Kafer Е. et al., 1986; Olsfanger М. et al., 1993); у кардиохирургических больных — уменьшилась потребность в трансфузиях тромбоцитов и увеличился уровень послеоперационного Hb (Schonber- ger J. et al., 1993).
Предоперационная заготовка аутокрови получила наибольшее распространение в практике в сравнении с другими методами.