В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы — нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза) и чаще свежезамороженная (СЗП). Перед трансфузией врачу необходимо убедиться в качестве плазмы, которая должна быть прозрачной и не иметь хлопьев, сгустков, мути или других признаков инфицирования. Трансфузии плазмы должны производиться с учетом групповой и резус-совместимости. Следует иметь в виду, что невыделенные анти-А (IgG) антитела с высоким титром у донора или слабый антиген А у реципиента с группой АВ (IV) при трансфузиях плазмы группы В (III) могут быть причиной гемолитических осложнений. В некоторых случаях плазма может содержать антитела полной и неполной формы (система — резус, Рр, MNSs, Кк и др.), а у больного могут быть одноименные антигены. Эти антитела и антигены при взаимодействии могут привести к гемолитическим осложнениям.
Для профилактики осложнений в подобных случаях необходим подбор совместимой плазмы по специфическим антителам, в том числе антитромбоци- тарным. Перед переливанием следует произвести пробу на совместимость плазмы по антигенам системы AB0: каплю эритроцитов реципиента смешивают на плоскости с двумя каплями плазмы донорской; пробу проводят в течение 5 мин: при отсутствии агглютинации — плазма совместима, ее наличие свидетельствует о несовместимости и необходимости использования другой плазмы после специального подбора.
СЗП содержит в своем составе: весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности, поддерживающие онкотическое давление и модулирующие иммунитет; жиры, углеводы и солевой состав.
Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может привести к сенсибилизации больных, особенно после частых трансфузиий и в больших объемах. В этой связи во время или вскоре после трансфузии могут иметь место анафилактические реакции, особенно тяжело протекающие у реципиентов с дефицитом иммуноглобулина А.
Сложившаяся сегодня ситуация с использованием СЗП в медицинской практике, в том числе и в педиатрической, такова, что показания к переливанию СЗП неуклонно расширяются без достаточных к тому оснований. Этому способствует отсутствие унифицированных рекомендаций к трансфузиям и недостатки в наличии специфических концентратов свертывающих факторов, которые могли бы заменить СЗП. Несмотря на несколько проведенных за рубежом согласительных совещаний, посвященных использованию СЗП, необоснованное расширение границ клинического назначения СЗП продолжается (Contreras М., 1992). Так, в Великобритании за последние 15 лет число единиц перелитой СЗП увеличилось более чем в 10 раз, во многих случаях без достаточных показаний. Аналогичная картина наблюдается и в других странах (Martin Vega, 1993). В США в 1990 г. было использовано для трансфузий 1,8 млн. доз плазмы (Devine Р. et al., 1993). Увеличение объемов применения плазмы в значительной степени обусловлено и ошибочными концепциями относительно гемостатической эффективности только СЗП, и недостаточностью знаний тех ситуаций, при которых ее использование действительно показано, и тех, где оно не оправдано.
Лечебное применение трансфузий плазмы при коагулопатиях должно осуществляться по строгим показаниям в зависимости от того, применяется ли нативная плазма или свежезамороженная, что обусловлено наличием в ней лабильных или стабильных факторов свертывания.
Именно поэтому при коагулопатиях с дефицитом факторов V (проакцеле- рин) и VIII (антигемофильный) гемостатический эффект может быть достигнут применением достаточных доз трансфузий свежезамороженной плазмы, криопреципитата или очищенного препарата — фактора VIII. При коагулопатиях, обусловленных недостатком некоторых других факторов свертывания, аналогичный лечебный эффект может быть достигнут в большинстве случаев трансфузиями нативной плазмы, в том числе и хранившейся, а также выделенной из консервированной крови длительных сроков хранения или полученной в процессе выделения КТ.
Если принять во внимание, что дефицит фактора V встречается редко, то главные показания к трансфузиям свежезамороженной плазмы — это гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, ДВС-синдром, фибриногенемии. Однако и при этих коагулопатиях следует по возможности использовать преимущественно криопреципитат или очищенный фактор VIII. Наряду с этим, продолжают нарастать требования на свежезамороженную плазму, которая широко используется и при гиповолемическом шоке, и при кровопотере, и при белковой недостаточности, несмотря на опасность переноса с ней вирусных инфекций (цитомегаловирус, гепатит, ВИЧ и др.), и более безопасное использование кровезаменителей или специфических препаратов плазмы (альбумин, протеин, гамма-глобулин и др.). Поэтому применение трансфузий СЗП может быть ограничено, для чего необходима разработка критериев лабораторного тестирования при той или иной патологии.
Универсальных, общепринятых, убедительно доказанных прямых показаний к использованию СЗП в лечебной практике немного, по существу они ограничиваются лечением кровоточивости и подготовкой к операции больных с патологией свертывания — при необходимости замещения комплекса дефицита факторов свертывания крови, при условии отсутствия специфических активных препаратов свертывания, а также в случаях необходимости экстренной гемостатической терапии при отсутствии возможности исследования коагулограммы.
Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда согласительных конференций по использованию СЗП, потвержденные многими авторами, позволили Krenkel D. (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практике, которые, с нашей точки зрения, вполне приемлемы и для взрослых больных:

1. Обоснованные показания:

• документированный (лабораторно) изолированный дефицит факторов свертывания крови (И, V, VII, IX, X, XI и XIII) или ингибиторов (антитромбин III, протеины С и S, Cl-эстераза) при отсутствии специфического препарата;
• срочная остановка действия орального антикоагулянта (при его передозировке);
• дефицит витамина К;
• острый синдром ДВС;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);
• сепсис (включая сепсис новорожденных);
• совместно с эритроцитной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

2. Условные показания (только при наличии кровотечения и подтвержденной лабораторией коагулопатии):

• массивная трансфузия(замещение);
• тяжелое поражение печени;
• сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (доказанная коагулопатия потребления).

3. Неподтвержденные показания:

• гиповолемия;
• все ситуации, где можно применить альтернативные методы лечения;
• плазмообмен;
• питательная поддержка и состояния, связанные с потерей белка;
• лечение иммунодефицитных состояний.

В связи с важностью проблемы трансфузий СЗП и множества нерешенных вопросов мы представляем новые данные, опубликованные в 1996 г. американским клиницистом Kurtz S., в виде руководства и рекомендаций для трансфузий СЗП и других препаратов крови:

• СЗП не показана в качестве средства профилактики осложнений при массивной трансфузии и сердечно-легочной перфузии, для нейтрализации гепарина, для увеличения ОЦК и для целей питания;
• СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени. Одна доза СЗП для лечения взрослого больного является гомеопатической и несоответствующей;
• трансфузия СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных границах у больных с дефицитами факторов XI, VII, V, протеина С, протеина S, антитромбина III (АТ-Ш);
• для немедленного купирования варфаринового эффекта до нормализации протромбинового времени (может потребоваться 3 или более дозы СЗП);
• для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры рекомендуется плазмообмен с замещением СЗП;
• СЗП не показана для профилактических трансфузий больным без клинических проявлений активного кровотечения, у которых имеется небольшое увеличение протромбинового времени (на 3 сек выше верхней границы нормы) при проведении замещения, удаления грудных дренажей и других «открытых» хирургических процедурах;
• СЗП, вероятно, не показана для профилактических трансфузий у больных с увеличением протромбинового времени — ПВ (до 3 сек и выше верхней границы нормы) перед биопсией печени (нет корреляции между аномальным ПВ и появлением кровотечений после биопсии печени);
• эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна; если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз. Оптимальный конечный показатель — ПВ в пределах 3 сек выше верхнего предела нормы. Нормализация ПВ почти определенно невозможна, и любое улучшение ПВ становится обратимым в течение нескольких часов;
• роль трансфузии СЗП у больных с заболеваниями печени, подвергаемых операции на печени, в послеоперационном периоде неопределенна. СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований. В основном после операции больной не должен получать СЗП, если ПВ не более чем на 3 сек выше верхней границы нормы или пока не возникнет активного кровотечения;
• единственно одобренным показанием для применения концентратов АТ- 111 является наследственный дефицит АТ-Ш;
• замещение АТ-Ш может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем АТ-Ш, но контролированных исследований, которые доказывали бы его эффективность, нет;
• замещение АТ-Ш, очевидно, полезно при коагулопатии, ассоциируемой с лечением L-аспарагиназой.

Приведенные нами два списка показаний и рекомендаций к трансфузиям СЗП, опубликованные с 5-летним интервалом, свидетельствуют о всей сложности проблемы и нерешенности ее многих вопросов, требующих дальнейших исследований и на их основе — накопления клинического опыта.
Следует подчеркнуть, что в связи с возможностью передачи инфекций и вирусов трансфузии СЗП у детей требуют особой осторожности.
При наличии дефицита факторов свертывания крови[4] трансфузии свежезамороженной плазмы рекомендуется применять при наличии кровотечения, когда отсутствует возможность применить концентраты свертывающих факторов. Обычно используются концентрат протромбинового комплекса (факторы II, IX и X) или криопреципитат, фактор VIII, фибриноген, фибронектин. СЗП эффективна при значительных кровотечениях у больных с изолированным наследственным дефицитом факторов II, V, VII, IX, X, XI или XIII. Дефицит фактора XII редко требует заместительной терапии из-за опасности тромбоза (Ratnoff, Saito,1979).
Дефицит фактора Виллебранда преимущественно должен корригироваться не СЗП, а применением десмопрессина-ацетата и концентрата VIII фактора или криопреципитата (Contreras М. et al., 1992).
По требованиям и стандартам американских патологов (1994) трасфузии СЗП не считаются необходимыми, если:

1. протромбиновое время (ПВ) превышено не более чем в 1,5 раза (gt; 18 сек) среднего нормального показателя;
2. активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) превышено не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (gt; 50—60 сек);
3. выявляется менее 25% активности фактора свертывания.

Для лечения большинства заболеваний рекомендуется стандартная доза СЗП — 15 мл/кг. В тех случаях, когда трансфузии СЗП сочетаются с трансфузиями концентратов тромбоцитов (КТ), следует принимать в расчет, что с каждыми 5—6 дозами КТ больной получает объем плазмы, эквивалентный 1 дозе СЗП (Stehling L., Luban N., 1994). В тех случаях, когда после первой трансфузии протромбиновое время больше 18 сек или активированное тромбопластиновое время больше 60 сек, может потребоваться дополнительная трансфузия с постоянным клиническим контролем динамики кровотечения.
Использование СЗП для быстрого купирования действия орального антикоагулянта при его передозировке показано только тогда, когда имеется тяжелое кровотечение и нет в наличии концентрата протромбинового комплекса или концентрата фактора VIII.
Дефицит витамина К чаще встречается у новорожденных при нарушении абсорбции витамина К[5].
При наличии кровотечения принципы терапии аналогичны описанным выше.
Острый синдром ДВС может наблюдаться при тяжелой травме, сепсисе. Спектр клинических проявлений широк — от бессимптомных нарушений свертывания крови до тяжелых массивных кровотечений и тромботических проявлений. Лечение должно быть направлено на основную причину ДВС, и лишь после устранения последней возможна заместительная терапия (при наличии кровотечения). Начальная терапия состоит в этих случаях в назначении СЗП,
криопреципитата и концентрата тромбоцитов (при глубокой тромбоцитопе- нии), дальнейшая терапия определяется данными лабораторного исследования и клиническими проявлениями.
При хроническом ДВС и при отсутствии геморрагий оснований для заместительной терапии СЗП нет.
СЗП может применяться в сочетании с плазмообменом при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры и сходных синдромов. СЗП используется также как источник дефицитных антикоагулянтов — антитромбина III, протеинов С или S, С1-эстеразы (при отсутствии специфических концентратов этих факторов).
Сепсис у взрослых, детей и новорожденных также относится к обоснованным показаниям для применения СЗП, которая позволяет не только компенсировать дефицит свертывающих факторов, но и служит источником комплемента, фибронектина и ингибиторов протеаз, дефицит которых может иметь место.
Особого внимания при лечении геморрагических осложнений, в том числе у педиатрических больных, заслуживает тот факт, что объем плазмы, необходимый для нормализации свертываемости крови (протромбинового и парциального тромбопластинового времени), может вызывать переполнение кровотока, если при этом кровь не теряется в результате активного кровотечения. В связи с этим в детских госпиталях США была принята тактика комбинирования или чередования трансфузий одной дозы СЗП с одной дозой (или более) криопреципитата. При выраженной печеночной недостаточности, когда уровень факторов свертывания крови составляет 10—15% нормы, или при ДВС применяют интенсивный плазмообмен с быстрым замещением 1,5—2 объемов плазмы. Замещающая жидкость состоит из СЗП, криопреципитата, 25% раствора альбумина и стерильной воды. Последняя добавляется из-за высокого содержания натрия в СЗП.
В последние годы в этих госпиталях внедрили новый подход к трансфузи- онному обеспечению детей младшего возраста и новорожденных при экстракорпоральном кровообращении: плазма замораживается в стерильных 50-мл конических трубках и готовится сухой крио преципитат. Этот материал может храниться при 4°С до 14 дней и во время операции накладывается на место кровотечения («хирургический клей») и/или анастомоза, что обеспечивает лучший локальный гемостаз.
Рутинное использование трансфузий СЗП при сердечно-легочной перфузии ставит больного перед ненужным дополнительным риском при неясном лечебном эффекте. Сейчас все большее распространение при этих операциях получают фармакологические средства коррекции нехирургических геморрагий (Contreras М., 1992).
Условными считаются следующие показания к переливаниям СЗП — массивные гемотрансфузии, нарушения факторов свертывания при быстром обменном замещении крови больного. Важным фактором предупреждения коа- гулопатии, связанной с массивной трансфузией, является раннее адекватное купирование шока. Разведение («диллюция») факторов свертывания консервированной кровью — нечастая причина кровотечений при массивных гемотрансфузиях, последние чаще обусловлены потреблением тромбоцитов или
7—5515
развитием ДВС после замещения 11/2 — 2 объемов у больных с гипотонией, сепсисом или заболеванием печени. Поэтому заместительная терапия при массивных трансфузиях должна проводиться под контролем лабораторных тестов, а при появлении кровоточивости как следствие тромбоцитопении, начинать ее следует с трансфузий тромбоцитов. Если снижается уровень фибриногена lt; 0,8 г/л, переливается криопреципитат. Если же протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время удлинены в 11/2 раза, но уровень фибриногена выше 0,8 г/л, в этом случае можно думать о дефиците факторов V и VIII и переливать СЗП.
Заболевания печени — довольно частая причина нарушения свертываемости крови у взрослых и детей, кровотечения, однако, редки и возникают, как правило при наличии какой-то другой усугубляющей причины (операция, пункционная биопсия, портальная гипертензия, разрыв сосудов пищевода и др.). Трансфузии СЗП показаны при тяжелых поражениях печени, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством, а также для подготовки больных к трансплантации. Однако при этом велика опасность увеличения объема плазмы у больного с уже существующей и без того гипергидратацией (асцит, водянка), поскольку из-за укороченного полупериода жизни некоторых факторов свертывания крови для полной коррекции гемостаза требуется трансфузия больших объемов плазмы.
При сердечно-легочных операциях с экстракорпоральным кровообращением причиной нехирургических кровотечений скорее является дисфункция тромбоцитов, чем дефицит плазменных факторов свертывания крови (Woodman, Karker, 1990). Поэтому при наличии кровоточивости из мелких сосудов, не связанной с введением гепарина и недостаточностью хирургического гемостаза, и при наличии тромбоцитопении показаны трансфузии концентратов тромбоцитов. СЗП используется только, когда доказана связь кровоточивости с нарушением свертываемости крови по типу коагулопатии потребления. Рутинное использование СЗП во время сердечно-легочных операций с экстракорпоральным кровообращением, как отмечалось выше, не всегда рекомендуется, так как ставит больного перед дополнительным риском, при неопределенном лечебном эффекте. К числу неподтвержденных показаний к использованию СЗП относятся гиповолемия при кровопотере, шоке и процедура плазмообмена.
Гиповолемия не требует трансфузий СЗП. Безопаснее, дешевле и доступнее в этих случаях инфузии кристаллоидов или коллоидных кровезаменителей, а также растворов альбумина. При процедурах плазмообмена геморрагические осложнения редки и, если возникают, то обусловлены обычно тромбо- цитопенией (Keller A. et al., 1979). СЗП должна использоваться только для коррекции гемостаза, если возникло кровотечение. Интенсивный плазмооб- мен подавляет также иммуноглобулины, комплемент и фибронектин. Однако замещение их СЗП не требуется, если нет инфекции или иммунодефицита (Keller A., Urbaniak S., 1978; Norfolk D. et al., 1985). Показанием к трансфузии СЗП не может служить и применяемая нередко тактика замещения кровопоте- ри путем использования 1 дозы СЗП после каждых 4—6 доз крови, так как она чревата неопределенным эффектом при дополнительном риске.
Нет необходимости в применении СЗП для питательной поддержки или парентерального (белкового) питания, в том числе при циррозах печени с асцитом и нефрозах, а также в случаях потери белка, например, при энтеропатиях, дренировании грудного протока и др. Для этой цели должны использоваться растворы аминокислот, гидролизаты.
В прошлом СЗП использовалась как источник иммуноглобулинов при лечении наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояний. В настоящее время с этой целью применяется очищенный препарат иммуноглобулина для в/в введения, который заменяет СЗП у этих больных.
Необходимо подчеркнуть, что при установлении показаний к трансфузиям СЗП следует всегда иметь в виду опасность трансфузионной передачи с плазмой инфекций и вирусов, поэтому они должны применяться при наличии определенных показаний с учетом соотношений лечебной эффективности и риска.