Решающим в лечении инфекционных процессов костей, кожи и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи считают хирургическое пособие. Антибактериальную терапию назначают, как правило, эмпирическим путем после проведения хирургического вмешательства. Она базируется на знании наиболее часто встречаемых возбудителей инфекции данной локализации, связей областей шеи и лица с полостью рта, на сведениях о распространенности процесса, общем состоянии больного, особенностях аллергологического анамнеза. Как правило, больные с распространенным инфекционным процессом в челюстно-лицевой области и шее госпитализированы, поэтому большое значение имеет знание местной госпитальной микробной флоры и ее резистентности к противомикробным препаратам. Анатомические особенности инфицированных областей определяют возможность распространения процесса и развитие тяжелых осложнений со стороны средостения, полости черепа, сосудов. Инфекционные поражения челюстно-лицевой области и шеи нередко являются осложнением травм или воспалительных заболеваний полости рта. Своевременное адекватное стоматологическое лечение и/или профилактические меры, в частности антибиоти- копрофилактика, могут предотвратить развитие инфекции или ослабить ее клинические проявления.
При инфекционных процессах кожи, мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи наиболее часто выделяют грам- положительную кокковую флору, при одонтогенной инфекции^ анаэробы и грамположительную кокковую флору. Поэтому только определенные группы антибиотиков ф-лактамные, макролиды, линкозамиды, тетрациклины, нитроимидазолы) наиболее значимы в каждодневной клинической практике при лечении инфекции данной локализации. Значительно реже, в основном при лечении больных с нейтропенией, иммунодефицитными состояниями, нозокомиальными инфекциями, применяют аминогликозиды, фтор- хинолоны, карбапенемы, гликопептиды. Мало эффективны в стоматологической практике сульфаниламиды, полимиксины, нитро- фураны, препараты других групп. В табл. 5-1 указаны дозы антибактериальных препаратов при лечении хирургических инфекций, локализующихся в области лица и шеи у взрослых.
Таблица 5-1. Дозы антибактериальных препаратов при лечении хирургических инфекций, локализующихся в области лица и шеи у взрослых

Антибиотик	Дозировка
	внутрь	парентерально
1	2	3
Феноксиметилпенициллин	0,5 г каждые 6 ч
Бензилпенициллин		4-12 млн ЕД/сут в 4-6 введений
Оксациллин	0,5-1 г каждые 6 ч	4-12 г/сут в 4-6 введений
Ампициллин	0,5 каждые 6 ч	2-6 г/сут в 4 введения
Амоксициллин	0,5 г каждые 8 ч
Ампициллин/сульбактам	0,75-1,5 г/сут в 2 приема	1,5-12 г/сут в 3-4 введения
Амоксициллин/ клавулановая кислота	0,375-0,625 г каждые 8-12ч	1,2 г каждые 6-8 ч в/в
Цефапексин		0,5-1 г 4 раза в сутки
Цефазолин		2-6 г/сут в 2-3 введения
Цефуроксим		1,5-4,5 г/сут в 3 введения
Цефотаксим		3-8 г каждые 6-8 ч
Цефтазидим		3-6 г/сут в 2-3 введения в/в
Цефтриаксон		1-2 г/сут в 1 -2 введения в/в
Цефепим		2-4 г/сут в 2 введения в/в
Пиперациллин		200-300 мг/кг/сут в 3-4 введения в/в
Пиперациллин/тазобактам		2,25-4,5 г каждые 6-8 ч в/в
Линкомицин	0,5 г каждые 6 ч	0,6 г каждые 12 ч

1	2	3
Клиндамицин	0,15-0,6 г каждые 6 ч	0,3-0,9 г каждые 8 ч
Доксициклин	0,2 г/сут в 1-2 приема	0,2 г/сут в 1-2 введения в/в капельно
Ципрофлоксацин	0,25-0,75 г каждые 12ч	0,2-0,4 г каждые 12 ч в/в
Эритромицин	0,5 г каждые 6 ч	0,5-1 г каждые 6 ч в/в
Азитромицин	0,5 г/сут однократно
Метронидазол		0,5 г 3 раза внутривенно
Ко-тримоксазол	0,96 г каждые 12 ч	8-10 мг/кг/сут (по триметолриму) каждые 8-12 ч в/в
Амикацин		15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения
Ванкомицин		1 г каждые 12 ч или 0,5 г каждые 6 ч в/в
Хлорамфеникол	50-75 мг/кг/сут в 4 приема	50-75 мг/кг/сут в 4 введения
Имипенем/циластатин		0,5-1 г каждые 6-8 ч в/в

Основные возбудители одонтогенной и пародонтальной инфекции
Хирургическая инфекция челюстно-лицевой области и шеи часто представляет собой осложнение инфекционного процесса полости рта. Распространение процесса возможно контактным путем — по фасциальным пространствам (щечные инфекции, инфекции дна полости рта и др.) и гематогенным путем (бактериальный эндокардит).
Инфекцию полости рта, в зависимости от анатомической локализации, подразделяют на:

• одонтогенную — связанную с поражением тканей зуба (кариес, пульпит);
• пародонтальную — включающую периодонт (периодонтит) и десну (гингивит, перикоронит), окружающие мягкие и костную ткани.

Одонтогенные инфекции обычно вызываются постоянно присутствующими в полости рта микроорганизмами. Обычно это смешанная микрофлора, включающая более 3—5 микроорганизмов. Факультативными бактериями являются преимущественно зеленящие стрептококки, а также неспорообразующие анаэробы (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp.).
При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, E.corrodens, Fusobacterium nucleatum. В зависимости от локализации инфекционного процесса, возраста больного и сопутствующей патологии возможны изменения в микробном спектре возбудителей. В условиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтоге- ной инфекции, тем не менее возбудители, локализующиеся в наддесневом и поддесневом налете, играют основную роль в развитии инфекции полости рта.
При гнилостно-некротической флегмоне лица и шеи выделяют полимикробную флору, включающую F. nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. Кроме названных, у пациентов с тяжелым течением нередко выделяют гра- мотрицательные бактерии и S. aureus.
При актиномикозе возможна ассоциация A. actinomycetemcomitans с Fusobacterium spp. и Haemophilus spp., значительно осложняющая течение процесса.
Выбор антибиотиков при одонтогенном и
травматическом остеомиелите челюстей (табл. 5-2)
Одонтогенный остеомиелит чаще наблюдают в области нижней челюсти. Факторы риска — сахарный диабет, стероидная терапия. Превалирует одонтогенная флора, чаще всего анаэробная: P.niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., в 50% случаев выделяют S. aureus, а также Streptococcus spp. Реже наблюдают специфических возбудителей: Actinomyces israelii, Treponema pallidum.
Остеогенный (травматический) остеомиелит чаще связан с S. aureus, а также с энтеробактериями и Р. aeruginosa.
Препараты выбора: оксациллин+метронидазол, ингибиторзащи- щенные пенициллины.
Альтернативные препараты: линкозамиды, цефалексин, цефу- роксим, ванкомицин. При наличии синегнойной инфекции — ан- тисинегнойные препараты (цефтазидим, карбапенемы, фторхи- нолоны).
Длительность терапии: не менее 4 нед.
Таблица 5-2. Выбор антибактериальных препаратов при лечении одонтогенного и травматического остеомиелита челюстей

Основной препарат	Примечание	Альтернативные препараты	Примечание
1	2	3	4
Оксациллин Парентерально 1-2 г каждые 4-6 ч Внутрь 0,5 г каждые 6 ч до еды	Активен в отношении пенициллинре- зистентных штаммов S. aureus. Ступенчатую терапию до 4-6 недель следует проводить в амбулаторных условиях. При приёме внутрь не создаёт высоких концентраций в крови	Ампициллин/ сульбактам Парентерально 1,5-3-12 г в 3-4 введения Внутрь 0,375-0,75 г каждые 12ч Амоксицилпин/ кпавулановая кислота 1,2-2,4 г каждые 6-8 ч в/в Внутрь 0,375- 0,625 г каждые 8 ч	Нет необходимости в добавлении метронидазола; можно применять для ступенчатой терапии
Метронидазол Парентерально 0,5 г каждые 12ч Внутрь 0,5 г каждые 8 ч	При одонтогенной инфекции сочетают с оксациллином. При монотерапии мало активен в отношении ряда анаэробов	Цефуроксим Парентерально 0,75-1,5 г каждые 8 ч Внутрь 0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды	Ступенчатая терапия
		Линкомицин Парентерально 0,6-1,2 г каждые 12 ч Внутрь 0,5 г каждые 8 ч до еды Клиндамицин Парентерально 0,3-0,9 г каждые 8 ч Внутрь 0,4-0,45 г каждые 6 ч	При аллергии на р-лактамные антибиотики Бактериостатический эффект и быстрое развитие резистентности (стафилококки)

1	2	1	4
		Ципрофлоксацин недостаточно эффективен
		Пиперациллин/ тазобактам 2,25- 4,5 г каждые 6-8 ч в/в капельно Имипенем/циласта- тин 0,5 г каждые 6 ч в/в капельно	У пациентов с иммунодефицитом

Выбор антибиотиков при абсцессах и флегмонах лица и глубоких клетчаточных пространств шеи (табл. 5-3)
Пациенты с абсцессами и флегмонами лица и шеи составляют 75% среди всех госпитализированных с инфекцией данной локализации. Развитие распространенного острого воспаления кожи и/или подкожной клетчатки (целлюлит), локализующегося в лицевой области, может быть связано с мелкими повреждениями кожи и внедрением местной микрофлоры, а также распространением инфекции гематогенным и контактным путем. При выделении S. aureus (чаше при наличии мелких повреждений) клиника характеризуется локальными проявлениями и медленным развитием воспаления. При выделении (обычно у подростков и взрослых) Р-гемолитического стрептококка группы A (S. pyogenes) наблюдают быстрое прогрессирование симптомов, а в тяжелых случаях— развитие стрептококковой гангрены. Рецидивирующее течение заболевания обычно связано с присутствием р-гемолитического стрептококка групп С и G.
У детей основными возбудителями целлюлита считают Н. influenzae тип В и A pneumoniae. У детей до 2 лет Н. influenzae — основной возбудитель. При этом, как правило, наблюдают бактериемию и выраженный токсикоз.
Препараты выбора: амоксициллин+клавулановая кислота или сультамициллин (ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II—III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) внутривенно, в высоких дозах.
Альтернативные препараты: ванкомицин, у детей до 2 лет — ко- тримоксазол, хлорамфеникол.
Длительность терапии зависит от тяжести течения, но не менее

7. 10 дней.

При абсцессах в области орбиты у детей в возрасте до 9 лет основными возбудителями считают Streptococcus spp., Staphylococcus spp. У пациентов старше 15 лет чаще выделяют смешанную флору: анаэробы (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp.) и аэробы (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp.). У детей в возрасте от 9 до 14 лет — Streptococcus spp., Staphylococcus spp., H. influenzae, Moraxella spp., Eikenella spp.
Флегмоны клетчаточных пространств шеи в 86% случаев вызывают ассоциации аэробов и анаэробов: S. aureus, S. pyogenes, F. nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
Препараты выбора: ингибиторзащищенные пенициллины (амок- сициллин/клавулановая кислота, сультамициллин ампициллин/суль- бактам).
Альтернативные препараты: сочетание оксациллина и метрони- дазола, ванкомицин, фторхинолоны.
Таблица 5-3. Выбор антимикробных препаратов при лечении абсцессов и флегмон лица и глубоких клетчаточных пространств шеи

Основной препарат	Примечание	Альтернативные препараты	Примечания
1	2	3	4
Ампициллин/ сульбактам Парентерально 1,5-3- 12 г в 3-4 введения	Расширенный спектр действия (р-лактймазопро- дуцирующие штаммы грамотри- цательной флоры, PRSA), не действует на мети- циллин-резистент- ные штаммы S. aureus	Цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения
	Амоксициллин/ клавулановая кислота 1,2-2,4 г каждые 6-8 ч в/в Расширенный спектр действия	Цефуроксим Парентерально 0,75-1,5 г каждые 8 ч Цефуроксим Внутрь 0,25-0,5 г	Ступенчатая терапия

1	2	3	4
	(грамотрицатель- ная флора с приобретенной резистентностью), не действует на метициллин- резистентные штаммы S. aureus	каждые 12ч вовремя еды
		Цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение
Оксациллин 4-12 г в 4-6 введений парентерально + метронидазол по 0,5 г внутривенно через каждые 12ч		Ванкомицин 1 г каждые 12ч	При аллергии на р-лактамные антибиотики
		Ципрофлоксацин 0,4-0,6 г каждые 12 ч в/в капельно

Выбор антибиотиков при гнилостно-некротической
флегмоне лица и шеи (табл. 5-4)
При гнилостно-некротической флегмоне лица и шеи наряду с полимикробной флорой, выделяемой при флегмонах и абсцессах лица и шеи, у пациентов с тяжелым течением могут присутствовать грамотрицательные бактерии и S. aureus (обычно у алкоголиков и больных диабетом).
Терапия должна включать препараты с высокой антианаэробной активностью (метронидазол, ингибитор-защищенные пеницилли- ны, линкозамиды), антистафилококковые (оксациллин, ванкоми- цин), широкого спектра действия. При выделении Р. aeruginosa— препараты с антисинегнойной активностью (цефтазидим, аминог- ликозиды II—III поколения, карбапенемы).
Антибиотики назначают парентерально.
Препараты выбора: ингибиторзащшценные пенициллины (амок- сициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) + ами- ногликозиды, цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + аминогликозиды.
Альтернативные препараты: ампициллин + линкозамиды + аминогликозиды II—III поколения, цефалоспорины III—IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) + аминогликозиды, карба- пенемы в монотерапии.
Длительность терапии: не менее 10—14 дней.
Таблица 5-4. Выбор антибиотиков при лечении гнилостно-некротической флегмоны лица и шеи

Основной препарат	Примечание	Альтернативный препарат	Примечания
1	2	3	4
Ампициллин/ сульбактам Парен терально 1,5-3-12 г/сут в 3-4 введения	Расширенный спектр действия (р-лактамазопро- дуцирующие штаммы грамотри- цательной флоры, PRSA), не действует на MRSA	Ампициллин Парентерально 6 г в 4 введения + гентамицин Парентерально 5 мг/кг/сут в 1 -2 введения Амикацин 15 мг/кг/сут в/в в 1 -2 введения в комбинации Метронидазол Парентерально 0,5 г каждые 12 ч Линкомицин Парентерально 0,6-1,2 г каждые 12 ч	При сочетании с гентамицином необходим контроль локальной резистентности
Амоксициллин+ клавулановая кислота 1,2-2,4 г каждые 6-8 ч в/в	Расширенный спектр действия (р-лактамазопро- дуцирующие штаммы грамотри- цательной флоры, PRSA), не действует на MRS А

1	2	3	4
Цефоперазон/ сульбактам Парентерально 2-4 г/сут в 2-3 введения	Требуется контроль местной резистентности
		Цефепим Парентерально 2-4 г/сут в 2 введения	В монотерапии
		Имипенем/ ципастатин 0,5-1 г каждые 6-8 ч в/в	В монотерапии

Выбор антибиотиков при лимфадените лица и шеи
(табл. 5-5)
Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдают при инфекции в полости рта, лица, шеи. Локализация лимфаденита по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте 1—4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией. Абсцедирование лимфатических узлов обычно связано с присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем боковом лимфадените у детей в возрасте старше 4 лет в 70—80% выделяются р-гемолитический стрептококк группы А и S. aureus. Анаэробные возбудители, такие, как Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F. nucleatum, P.acnes, могут быть причиной лимфаденита на фоне осложнений кариеса или заболеваний слизистой оболочки полости рта. При лимфадените на месте кошачьих царапин (околоушная область, шея) возбудителем выступает Bartonella henselae. Обычно выраженную клиническую симптоматику наблюдают у пациентов со сниженным иммунитетом; при этом необходимо проводить системную антибактериальную терапию (James D.K., Elain E.L.W., 1997). Препараты выбора: антибиотики, соответствующие этиологии первичного очага инфекции и тяжести лимфаденита.

Тяжесть процесса	Терапия
Острый гнойный лимфаденит (этиология: БГСА и S. aureus) средней тяжести, с заметным увеличением лимфатического узла, целлюлитом	Оксациллин Парентерально 200 мг/кг/сут детям, до 12 г/сут взрослым Цефазолин Парентерально 150 мг/кг/сут детям, 6 г/сут взрослым Клиндамицин Парентерально 40 мг/кг/сут детям, до 1,8 г/сут взрослым Ванкомицин 60 мг/кг/сут детям, до 4 г/сут взрослым в/в
Острый гнойный лимфаденит (этиология: БГСА и S. aureus) нетяжёлый, с незначительным увеличением лимфатического узла, без целлюлита	Внутрь оксациллин 100 мг/кг/сут детям, до 4 г/сут взрослым цефалексин 50 мг/кг/сут детям, до 4 г/сут взрослым клиндамицин 30 мг/кг/сут детям, до 2 г/сут взрослым эритромицин 40 мг/кг/сут детям, до 2 г/сут взрослым
Острый лимфаденит (анаэробная инфекция)	Пенициллин 100 тыс ЕД/сут детям, 2-4 млн ЕД/сут взрослым или клиндамицин 30 мг/кг/сут детям, до 2 г/сут взрослым
Болезнь кошачьих царапин	Внутрь Азитромицин 10 мг/кг/сут детям, 0,5 г/сут взрослым; доксициклин 5 мг/кг/сут детям старше 8 лет; 0,2 г каждые 12 ч взрослым; ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут (по триметоприму) детям, 0,96 г каждые 12 ч взрослым; ципрофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч взрослым; эритромицин 50 мг/кг/сут детям, 0,5 г каждые 6 ч взрослым+рифампицин 10 мг/кг/сут детям, 0,6 г/сут взрослым. Курс терапии до 6 недель

Антибиотикотерапию обычно следует осуществлять не менее 10— 14 дней независимо от хирургического вмешательства. Как правило, после этой терапии лимфатические узлы стерильны, но их уменьшение в размерах происходит очень медленно (несколько недель). Упорное сохранение увеличенных лимфатических узлов связано с особенностями иммунного ответа организма.
ИЗ