Возбудителями острого одонтогенного верхнечелюстного синусита у взрослых выступают неспорообразующие анаэробы (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.), а также H. influenzae, S. pneumoniae, реже Moraxellacatarrhalis, S. pyogenes. Выделение S. aureus характерно для нозокомиальных синуситов. У детей обычно наблюдают острый неодонтогенный синусит, связанный с осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Основными возбудителями выступают S. pneumoniae и Н. influenzae, реже М. catarrhalis, S. pyogenes.
Препараты выбора: амоксициллин+клавулановая кислота
Альтернативные препараты: цефуроксим, ко-тримоксазол, цип- рофлоксацин, хлорамфеникол.
Длительность терапии: 10—14 дней.
Выбор антибиотиков при актиномикозе (табл. 5-6)
Этиология актиномикоза обусловлена грамположительными аэробами или микроаэробами, неустойчивыми в кислой среде и внешне похожими на друзы грибков, что побудило ложное представление о грибковом заболевании. Наиболее частым возбудителем выступает A. israelii, другие 6 представителей Actinomyces встречаются спорадически. Они постоянно находятся в полости рта, слюне, пародонтальных карманах, тонзиллярных криптах, межзубных промежутках. Также часто в начале развития актиномикоза наблюдают сочетание Actinomyces с грамотрицательными бактериями (A. actinomycetemcomitans и Haemophilus aphrophilus), которые, очевидно, обладают синергизмом, способствуют равновесию присутствующих анаэробов, улучшению условий жизни Actinomyces, их распространению. Таким образом, можно полагать, что актиномикоз — полимикробная инфекция. Выбор антибиотиков, воздействующих на эти ассоциации в целом, можно считать оптимальным режимом терапии актиномикоза (Страчунский Л.С. и соавт., 2000). Тяжесть клинических симптомов во многом обусловлена локализацией процесса. Наиболее тяжелую симптоматику наблюдают при локализации очага в перидуральном пространстве и ЦНС.
Препараты выбора: бензилпенициллин в дозе 18—24 млн ЕД/сут парентерально в течение 3—6 нед, при положительной динамике — переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут) в течение 6—12 мес.
Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сут, тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.

1. actinomycetemcomitans и Н. aphrophilus устойчивы к пенициллину, но сохраняют чувствительность к тетрациклинам.

При аллергии на пенициллины наиболее предпочтительны тет- рациклины, а также эритромицин, клиндамицин, у беременных— эритромицин.
Не подтверждена клиническими исследованиями информация об эффективности цефтриаксона, имипенема, ципрофлоксацина. Не следует применять метронидазол, аминогликозиды, оксацил- лин, цефалексин (исследования in vitro).
Причиной низкой эффективности терапии может быть ее недостаточная длительность, когда при уменьшении клинической симптоматики прием антибиотика прерывают, что также может стать причиной рецидива заболевания.
Предпочтение, как правило, отдают медикаментозной терапии. При «критических» локализациях (эпидуральное пространство, ЦНС) проводят срочное хирургическое вмешательство.
Таблица 5-6. Выбор антибиотиков при лечении актиномикоза

Основной препарат	Примечание	Альтернативный препарат	Примечание
Бензилпенициллин 18-24 млн ЕД/сут	Внутривенное введение в течение 3-6 нед, при улучшении состояния — ступенчатая терапия 6-12 мес	Тетрациклин по 3 г/сут	Внутрь
		Доксициклин по 0,2 г/сут	Внутривенно, внутрь
		Эритромицин по 2 г/сут внутрь; 4 г/сут внутривенно	Беременным
		Клиндамицин по 2,7 г/сут внутривенно, по 2,4 г/сут внутрь

Ошибкой терапии актиномикоза считают назначение цефтриак- сона, имипенема, ципрофлоксацина, метронидазола, аминоглико- зидов, оксациллина, цефалексина.
Выбор антибиотиков при лечении фурункулов,
карбункулов (табл. 5-7)
Основным возбудителем фурункула и карбункула является S. aureus, обычно локализующийся на коже и слизистых оболочках и, как правило, резистентный к бензилпенициллину (пенициллин-резистент- ные штаммы стафилококка), ампициллину, амоксициллину. Обнаружение штаммов, резистентных к оксациллину, цефалоспоринам (выделение штаммов метициллин-резистентных стафилококков), возможно при носительстве S. aureus или госпитальной инфекции. Первичное носительство может быть обусловлено вагинальным или ректальным инфицированием, вторичное — необоснованно длительной антибактериальной терапией острого процесса. Рецидивирующее носительство, наблюдаемое в 50% случаев, возможно при экзогенном контакте (члены семьи, медицинский персонал, больные) (Morton N.S., 2000).
При единичных элементах (неабсцедирующий фурункул) вне зоны носогубного треугольника антибиотики, как правило, не показаны. При фурункуле в области носогубного треугольника следует проводить системную антибактериальную терапию, так как данная локализация представляет угрозу развития тромбофлебита лицевых вен и тромбоза кавернозного синуса. В связи с этим также необходимо одновременно проводить антикоагулянтную терапию (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Кроме этого, возможны и внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, сепсис, эндокардит.
Препаратами выбора при фурункуле и карбункуле лица являются антибиотики, активные в отношении пенициллин-резистентных штаммов стафилококка: оксациллин, амоксициллин+клавулановая кислота.
Альтернативные препараты: цефалоспорины I и II поколения. При выделении штаммов метициллин-резистентных стафилококков необходимо определить чувствительность и назначить соответствующие препараты. Рецидивирующие фурункулы характерны для пациентов с ожирением, сахарным диабетом, а также при проведении глюкокортикоидной терапии и/или наличии нейтропений, иммунодефи- цитных состояний. В качестве альтернативного препарата возможно применение рифампицина 600 мг 1 раз в сутки в течение 5—10 дней. Местное лечение включает мупироцин, хлоргексидин.

Основной препарат	Примечание	Альтернативные препараты	Примечания
Оксациллин Парентерально 1-2 г каждые 4-6 ч Внутрь 0,5 г каждые 4-6 ч до еды	Эффективен только в отношении внебольничной инфекции, не действует на MRSA	Цефалексин по 0,5—1 г каждые 6 ч внутрь
Амоксициллин/ клавулановая кислота 2,4 г каждые 6-8 ч в/в, 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь	Расширенный спектр действия (грамотрицатель- ная флора с приобретенной резистентностью), не действует на MRSA	Цефуроксим Парентерально 0,75-1,5 г каждые 8 ч Внутрь 0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды	Ступенчатая терапия
		На фоне иммунодефицита - рифампицин10-20 мг/кг/сутв 1-2 приёма детям, 0,45-0,6 г в 1-2 приёма взрослым внутрь, в/в	Активен в отношении MRSA. Концентрируется в поверхностных тканях. Для получения эрадикации при носитель- стве не применяют упациентов с туберкулёзом
		Ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут (по триметоприму) детям старше 2 мес, 0,96 г каждые 12 ч взрослым внутрь	При носитель- стве (концентрируется в поверхностных тканях)
		Макролиды (азитромицин 10 мг/кг/сут детям, 0,5 г/сут взрослым; кларитромицин 10-15 мг/кг/сут в 2 приема детям старше 6 мес, 0,25-0,5 г каждые 12 ч взрослым) внутрь	В домашних условиях