При планировании операций в области носа всегда приходится учитывать не только форму и размеры отдельных частей, а также носа в целом, но и его положение по отношению к близлежащим образованиям. Это в равной степени относится к определению соответствующих угловых и линейных размеров носа. Основные размеры носа в миллиметрах приведены в работе Ф. М. Хитрова (1954).

Расстояние между натужными углами глаз	85—100
Расстояние между внутренними углами глаз	30—40
Ширина спинки носа:
у корня	8—15
в костном отделе	15
у кончика	10—12
Ширина кожной перегородки укончика носа. . . .	6—10
Высота кожной перегородки от ее основания до кончика носа .	6—17
Ширина дна носовых ходов от основания крыла носа до
основания кожной перегородки	2—8
Ширина носовой перегородкиуее основания. . . .	7—15
Расстояние между углами рта	45—60
Расстояние между основаниями кпыльев носа	21-30
Расстояние между основанием кожной перегородки и подбородком	67—75
Расстояние от корня до основания кожной перегородки носа	47—67
Высота лба от корня носа до края волосистой части головы	50—70

Угол между носовыми костями и лбом бывает различной величины — от 0° до 90°. В первом случае лоб непосредственно переходит в спинку носа и составляет с ней прямую линию. Нормальным же считается угол между линией, идущей через переносицу и подбородок, и линией, проходящей через спинку носа, в 30° [Михельсон Н. М., 1962). По канонам древнегреческих мастеров, носолобный, или профильный, угол должен равняться 19—30°. У знаменитой Венеры Милосской он равен 21,5° [Witwicka Zf 1972].
По J. Joseph (1931), отделы носа — костная пирамидка, область верхних боковых хрящей и область кончика носа— соотносятся как 2:2:1 или, иногда, 1:1:1. Угол между колумеллой и верхней губой — носогубной — у мно- 54


Рис. 8. Профильный (а) и носогубной (б) углы лица.
гих образцов классической скульптуры составляет около 90° (рис. 8). Представление об укороченном носе создается при носогубном угле в 110—120°. У женщин признаком укороченного носа, который признается «нормой», является угол в 102—115°, у мужчин — 95—105° [Lewis J., Rethi A., 1948; Silver A., 1952; Fomon S., 1960]. Отметим очень важный факт: увеличение носогубного угла влечет за собой укорочение носа, что успешно используют при некоторых косметических операциях.
По J. Mathey (1977), существуют высокие (нордические, или узкие) носы, которые адаптированы для согревания воздуха в холодных климатических условиях; африканские (широкие) — короткие с уплощенными крыльями и низкой спинкой, приспособленные для вдыхания горячего воздуха и, наконец, восточные носы — средние между ними.
М. Cottle (1954) вывел удобные для клинической характеристики различных носов так называемые носовые индексы, измеряемые по формуле:
Максимальная ширина пирамидки (по коже)х100 Длина носа
Для европеоидов нормой считается значение этого индекса ниже 61, монголоидов — 61—65, негроидов — 65—80 и выше.
Не менее полезным оказывается и клинический индекс для кончика носа, определяющий индивидуальность каждого носа. Измеряют ширину крыльев носа на уровне верхнего края ноздрей (а) и ширину крыльев носа в месте наибольшего расширения (б) и подставляют полученные данные в формулу:
а х100
б
Для европеоидов нормой считается значение этого индекса 60—75, азиатов — 75—80, негроидов — 80 и выше.
Несмотря на имеющиеся особенности строения носа у разных людей, представления о красивом носе одинаковы и, кроме указанных выше отношений, основываются на ряде признаков [Sheen J., 1978].

1. Корень носа находится на одной линии с кожной складкой верхних век.
2. Спинка носа прямая со слегка выделяющимся кончиком носа, который является самой высокой точкой на спинке.
3. Колумелла должна быть ниже края ноздри и параллельна ей.
4. От корня к основанию нос спускается в виде плавной изогнутой линии.
5. Кончик носа четко контурирован и может иметь небольшое уплощение.
6. Все части носа переходят одна в другую без резких границ.
7. При поднятом подбородке форма носа приближается к треугольной.
8. Ноздри при этом положении имеют яйцевидную или каплевидную форму и вклиниваются своей узкой частью в вершину треугольника основания.

Кожа в области носа имеет различную толщину: наиболее тонкая у корня носа и постепенно утолщается по направлению к кончику. С точки зрения хирургической анатомии наиболее важным является то, что, во-первых, кожа плотно сращена с крыльными хрящами и свободно смещается в костном отделе и, во-вторых, питание кожи осуществляется через сплетения поверхностных сосудов. Это необходимо учитывать при отслойке кожи во время оперативных вмешательств, которую проводят ближе к хрящам и костям, чем к поверхности. Фиброзно-жировая прослойка кожи носа очень часто искажает истинную форму и величину крыльных хрящей.
Чувствительная иннервация наружного носа осуществляется V нервом, двигательная — VII нервом. На спинке и кончике носа чувствительные наружные ветви п. opthal- micus идут глубоко в костях и только между костями и верхними боковыми хрящами расположены более поверхностно. К боковым стенкам носа и крыльям подходят ветви нижнеорбитального нерва. Оба нерва хорошо блокируются введением анестетиков в область основания ноздри, другие окончания — добавлением анестетиков в треугольник между костями, верхними крыльными (треугольными) хрящами и перегородочным хрящом.
Кровоснабжение боковых стенок наружного носа и спинки осуществляется ветвями наружной артерии верхней челюсти и глазничной артерии. Их ветви пересекаются и анастомозируют друг с другом. Небольшие веточки верхнеорбитальной и глазничной артерий снабжают кровью корень носа. Внутренний нос получает кровь из системы a. sphenopalatina и a. palatina descendens.
Характерно, что надкостница не только прилегает к костям, но и внедряется между ними. В связи с этим при ее отслойке у гребня спинки возможны разрывы, приводящие в послеоперационном периоде к возникновению грануляций под кожей, неровности спинки и др.
Особенности строения хрящевого остова носа также должны быть учтены при проведении операции. Парные верхние боковые хрящи (треугольные) соединяются внизу с большими крыльными хрящами перемычкой из плотной соединительной ткани. При этом большие крыльные хрящи в наружных отделах черепицеобразно перекрывают верхние боковые хрящи. Благодаря этому хрящи могут смещаться по отношению друг к другу, ноздри при этом расширяются и сужаются, участвуя в дыхании и мимике. Примерно такое же соединение имеется между наружными отделами верхних боковых хрящей и костями. Здесь черепицеобразное перекрытие хрящами костей иногда достигает 1 см, отмечается плотное сращение между надхрящницей и надкостницей. Таким образом создается единый костно-хрящевой боковой блок.
Верхние боковые хрящи по средней линии спинки носа соединяются с хрящом перегородки носа, но связь эта скорее зрительная, чем истинно гистологическая, что обнаруживается во время операций, когда их разъединение осуществляется довольно свободно. Верхний край больших крыльных хрящей и нижний край верхних боковых хрящей имеют зубчатое строение, что обеспечивает лучшую связь между хрящами и предупреждает свисание кончика носа. В то же время существует мнение [Шмелев А. С., 1973], согласно которому свисание кончика носа в естественных условиях обусловлено атрофией соединительной ткани между хрящами, а в возрастном опущении кончика носа играет роль также излишняя кожа.
Хрящ перегородки носа в нижнем отделе имеет скошенную форму. Здесь имеется относительно подвижное соединение с носовой остью верхней челюсти, обусловленное некоторой расслабленностью хрящевой ткани в этой области. Это наиболее слабое место в хряще перегородки, который легко смещается от средней линии при травме, сопровождающейся вывихом дистального отдела.
Между хрящом перегородки и медиальными ножками больших крыльных хрящей находится безхрящевая мембрана, состоящая из двух слоев плотной фиброзной ткани и прослойки рыхлой ткани между ними. При выраженной гипертрофии перегородочного хряща он раздвигает медиальные ножки больших крыльных хрящей. Однако в области концевого отдела носа контур и форма его обусловлены только крыльными хрящами. Между большими крыльными хрящами и передним краем хряща перегородки образуется перегородочный угол, который при использовании некоторых хирургических методик приобретает особое значение.
Боковые отделы больших крыльных хрящей занимают более половины крыла носа. Исключительно важными для хирургической анатомии носа являются особенности строения крыла, выявленные J. Zelnik и R. Gingrass (1979). Различие в высоте и ширине боковых отделов больших крыльных хрящей и отстоянии их нижнего края от края крыла обусловливают необходимость очень тщательно проводить внутриносовые разрезы для сохранения правильной анатомии кончика носа и его опорной системы (рис. 9). Если при проведении разрезов слизистой оболочки носа (особенно переднем и среднем) не соблюдать соответствия их границе латеральных ножек крыльного хряща, то он может быть полностью отсечен, что приводит к грубому нарушению опорного аппарата носа.
Нижняя часть крыла носа имеет трехслойное строение: кожа, слизистая оболочка и плотная фиброзная ткань между ними. Характерно, что коллагеновые волокна этой ткани ориентированы по длиннику хряща и ноздри. Именно такой ход волокон обеспечивает сохранение формы крыла. Для сохранения опоры крыла необходимо оставить полоску крыльного хряща, что является очень важным моментом операции.
Рис. 9. Размеры хрящей крыльев . носа и их отношение к краю ноздри.
а — высота — 1,1 см, ширина — 2,2 см; б — переднее расстояние — 0,6 см, среднее — 0,5 см, заднее —1,3 см.
Боковые отделы больших крыльных хрящей, а также их арки формируют контур кончика носа. В боковой плоскости переход крыльев в кончик осуществляется под некоторым углом. При выполнении некоторых операций может возникнуть ситуация, когда этот угол увеличивается при смещении боковых ножек больших крыльных хрящей кверху с выбуханием колумеллы. Для сохранения прежнего угла теоретически требуется одновременное перемещение и верхнего отдела колумеллы. В то же время невыраженность угла может быть подчеркнута смещением боковых ножек без коррекции кожной части перегородки.
Важным анатомическим образованием наружного носа является также кожная перегородка носа (колумелла), которая образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей. У многих народов западноевропейских стран колумелла развита, она провисает книзу от линии ноздрей, составляя с ними некоторый треугольник. У славянских народов это явление выражено слабее. Угол между колумеллой и крылом заполнен мягкими тканями и носит название «мягкий треугольник». Эта область очень важна в архитектуре концевого отдела носа. При хирургических разрезах она не должна вовлекаться в процесс рубцевания, так как деформации «мягкого треугольника» практически не поддаются коррекции [Rees Т., 1973Форма хрящевых образований, их размеры и степень отстояния друг от друга существенно влияют на форму колумеллы. По данным J. Sheen (1978), колумелла должна быть достаточной длины, чтобы обеспечить выстояние кончика носа над линией спинки. Она должна образовывать тупой угол с губой и «быть на 2—3 мм ниже прямой линии, проведенной через край крыльев носа». Медиальные ножки являются очень важным компонентом удержания
кончика носа на должной высоте, несмотря на то что концы хряща не доходят непосредственно до костной основы. При некоторых хирургических вмешательствах уменьшают высоту медиальных ножек крыльных хрящей (например, способ Липсетта) или, наоборот, используют всю их длину для достижения лучшей проекции кончика носа [Hin- derer К., 1978].
При выполнении операций, применяющихся для коррекции деформаций носа, не всегда учитывают анатомические условия и взаимоотношения между структурами, что является одной из причин повторных деформаций носа. Было достоверно показано, что сохранение узких полосок вдоль края ноздри и вообще непрерывности хрящей предохраняет от чрезмерного размягчения крыльев и развития клинического феномена — клапанного носа, а также способствует удержанию в целом всего кончика носа [Des Prez J., Kiehn С., 1975, Jost J., 1975]. J. Safian (1956) подчеркивал следующие правила в отношении анатомии носа:

1. необходимо сохранять нормальную анатомию носа и его составных частей. При этом можно изменять их форму, но нельзя удалять полностью;
2. кожа носа не должна соприкасаться со слизистой оболочкой, так как в норме между ними всегда есть кость или хрящ;
3. хрящи не следует иссекать полностью, чтобы сохранить форму носа. Хрящевые ткани не должны сдавливаться, перекрещиваться, свертываться, перемещаться в несвойственное им положение, они могут лишь уменьшаться, изменяться по форме, но должны оставаться в естественном положении.