Симметрично производят разрез слизистой оболочки носа с обеих сторон. Можно предварительно отметить краской на коже границы крыльного хряща и предполагаемой резекции, а также произвести трассирование самого разреза прокалыванием через все слои крыла иглой, смоченной в краске [Cucin R., 1980]. Дальнейшую отслойку осуществляют также скальпелем на протяжении верхних боковых хрящей. Как уже указывалось, отслойку необходимо производить как можно ближе к поверхности хрящей.
Вдоль края грушевидного отверстия скальпелем делают насечку до ощущения костной поверхности. Далее отслойку осуществляют поднадкостнично распатором. На боковых скатах костной пирамидки носа отслойка несложна, но ближе к спине надкостница ощутимо истончается. Вследствие этого при переходе с одной стороны на другую необходимо производить очень осторожные движения распатором. Сохранность надкостницы в области гребня спинки будет определять в отдаленном послеоперационном периоде состояние спинки носа — плавность перехода ее отделов один в другой, так как травмирование надкостницы и надхрящницы приводит к их гипертрофии [Пешкова Г., 1971]. Отслойку надкостницы продолжают у основания костей носа, а затем переходят на носовой отросток верхней челюсти. Граница между ними ощущается как плавно вогнутый желоб. Отслойку производят вслепую и правильность ее определяют по весьма характерному ощущению костной поверхности (поскребывание).
Выравнивание спинки носа можно производить поэтапно или одномоментно. При уменьшении высоты носа в несколько этапов сначала производят коррекцию хрящевой части [Diamond H., 1971]. По линии спинки с обеих сторон скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, отделяя их. После этого острыми ножни-
цами или скальпелем иссекают необходимую полоску перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю верхних боковых хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа. По мнению Н. Diamond, при поэтапном уменьшении высоты спинки носа хирургу легче определять линию спинки и производить коррекцию концевого отдела.
Вторым этапом этой операции является удаление костного горба с помощью остеотома. Поверхность спила обрабатывают мелким рашпилем. Костные опилки, обрывки надкостницы, кровяные сгустки удаляют маленькой ложечкой. Характерно, что для предупреждения утолщения тканей сразу же за кончиком носа, например вследствие сокращения кожи, необходимо линию спинки делать немного вогнутой. Степень этой вогнутости тем больше, чем толще кожа носа [Millard D., 1973]. По мнению же J. Lewis (1976), контур линии спинки носа у мужчин должен быть более прямым, чем у женщин.
Уменьшить высоту носа можно, удалив в одном блоке хрящи и кости. С этой целью применяют остеотом (долото) и пилку. В отношении использования того или иного инструмента среди хирургов идет спор, для которого имеются существенные основания. Большинство авторов считают, что пилка удобна для снятия больших костных горбов. Однако неопытному хирургу трудно контролировать- уровень пропила и он обычно удаляет большее количество тканей, чем нужно. В результате образуется низкая вогнутая спинка носа — «птичьей» формы [Cohen S., 1956; Rees Т., 1973; Millard D., 1976]. Пилка дает грубоватый пропил со значительным разрушением костной ткани, а иногда и окружающих мягких тканей. В связи с этим остеотом предпочтительнее, так как он дает более тонкую и «чистую» линию перелома. Особенно удобно долото при небольших горбах, когда мобильность инструмента проявляется лучше, чем во время спиливания. Необходим остеотом и в тех случаях, когда нужно вырубить высокий корень носа (иногда для этого недостаточен эндоназальный разрез и приходится прибегать к небольшому наружному разрезу на коже переносья). Некоторые хирурги [Кускова Н. А., Федорова Л. И., 1980] предпочитают вначале подпиливать горб, а затем удалять его долотом.
Существует мнение [Millard D., 1973, 1976] о том, что после удаления горба необходимо произвести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный
рубец, обусловливающий выбухание на спинке носа и являющийся причиной повторных оперативных вмешательств. Даже в случаях, когда выполняют поверхностное удаление горба, следует развести в стороны боковые стенки носа для иссечения слизистой оболочки или провести срединную остеотомию [Rees Т., 1973].
Необходимость срединной остеотомии становится очевидной при более глубоком ознакомлении с некоторыми анатомическими особенностями носа. Дело в том, что у носолобного шва кости носа и перегородка составляют сплошной конгломерат. При широком корне носа боковая остеотомия не может привести к сужению носа. Срединная остеотомия, произведенная в этой области тонким прямым долотом, улучшает мобилизационные свойства бокового ската пирамидки носа и повышает эффективность боковой остеотомии.
Боковую остеотомию производят долотом. Очень удобны долота с правой и левой кривизной. Долотом следует нащупать край грушевидного отверстия, сделать первый надлом перпендикулярно к нему, а затем постепенно поворачивать инструмент соответственно профилю боковой стенки. Крайне важным является при этом положение линии остеотомии. Она должна идти достаточно низко, чтобы полностью отделить носовой отросток верхней челюсти. Оставление части отростка приводит в дальнейшем к образованию ступенеобразной боковой стенки носа. Направление линии остеотомии соответствует направлению линии, идущей от корня носа к его основанию. При использовании прямого долота делают последовательно несколько ударов по той же линии остеотомии (рис. 11).
Хотя некоторые авторы [Peterson R., 1976] считают, что боковая остеотомия уже сама по себе сужает нос, этого явно недостаточно. Большим и указательным пальцами сжимают спинку носа. При этом происходит надлом костей и они сближаются. Следует избегать резких движений, чтобы не произошел перелом костной перегородки носа. При правильном выполнении боковой остеотомии в сочетании со срединной остеотомией сужение спинки носа происходит без больших усилий. При достаточно узком носе и расхождении костей преимущественно у грушевидного отверстия можно применить частичную остеотомию, но и в этих случаях необходим надлом костей.
Выполнение остеотомии в области корня носа имеет некоторые особенности [Converse J., 1977]: 1) сужение

Рис. 11. Этапы операции на спинке носа.
а — удаление горба долотом; б — зачищение поверхности рашпилем; в — боковая остеотомия.
корня носа не во всех случаях ринопластики желательно, так как при этом зрительно может увеличиваться расстояние между глазами; 2) послеоперационные кровоподтеки будут меньше, если линия остеотомии проходит выше соединения кожи носа и век.
Удаление костной спинки или горба только одним рашпилем нецелесообразно. Следует долотом снять очень узкую полоску ткани, а потом это место зачистить рашпилем. Такой прием получил название «декортикация горба» [Rees Т.,              1973]. В результате применения этой про
цедуры образуется более гладкая поверхность спинки носа, чем при действии только рашпилем, когда происходит более грубая травма, а также остаются опилки и размозженные ткани, которые не всегда можно полностью удалить и которые служат местом окостенения, разрастания грануляций и т. п.
По данным I. Pitanguy (1980), долотом следует пользоваться только при необходимости удаления полоски спинки носа высотой более 5 мм, а в остальных случаях хорошие результаты дает обработка спинки рашпилями различных размеров и с различным направлением зубцов на рабочей поверхности.
После удаления горба в области верхних боковых хрящей отмечается их небольшое сползание. Необходимо соединить эти хрящи на уровне хряща перегородки, так как в противном случае он выступает под кожей, а весь скат носа оказывается ниже профильной линии перегородки. К недостаткам удаления горба долотом относятся расширение спинки носа уменьшением ее высоты, вазомоторные нарушения и невралгические боли [Cottle M., 1954]. Есть сведения о том, что понижение высоты спинки носа обусловливает расслабление век.
Из хирургических способов сохранения целости спинки носа следует остановиться на предложении Т. Skoog (1974), суть которого заключается в том, что после удаления горба его несколько уменьшают и вновь укладывают на спинку носа после двусторонней боковой остеотомии. Удаление части спинки носа превращает ее треугольное сечение в трапециевидное. В результате сужения костей носа восстанавливается его треугольная форма, но он становится меньше по высоте. Здесь кроется одна из ошибок начинающих хирургов, ориентирующихся на основание горба как линию будущей спинки носа. Удаление горба носа всегда следует производить немного выше линии его основания, и чем шире горб, тем меньшую часть его следует удалять. Данный факт необходимо учитывать до удаления горба и проведения остеотомии, потому что после нее вследствие подвижности костей уменьшение спинки носа крайне затруднительно и возможно лишь теоретически. Увеличение спинки носа за счет имплантации другими тканями (или моделированного горба) выполнить легче, но это свидетельствует о плохом планировании операции и является уже мероприятием по исправлению собственной ошибки хирурга.
При обследовании большого числа пациентов после удаления горба носа долотом показано [Сибилева К- Ф., 1969], что часто отмечается нарушение дыхательной функции носа и снижение остроты обоняния вследствие удаления слизистой оболочки вдоль спинки. Кроме того, часто наблюдаются неровная спинка носа и асимметрии, обусловленные неправильно развившейся костной мозолью.
Одним из методов предупреждения этих осложнений является операция Руденко, которую успешно применяют в нашей стране. В основу ее положен принцип уменьшения высоты носа за счет его общего снижения без нарушения основных анатомических взаимоотношений. Подобные операции производили Lathrop (цит. по Э. Эйтнеру, 1936), M. Cottle (1954), L. Ribeiro (1977), которые уменьшали высоту спинки носа, удаляя клиновидные участки из области боковых скатов носа и перегородки. Следует отме-

Рис. 12. Схемы понижения спинки носа вдавлением по Коттлу (а) и Руденко (б).
тить, что при этом затруднительно симметричное удаление одинаковых по величине костных участков, сами операции травматичны и трудно выполнимы технически, вследствие чего они не нашли широкого применения.
Вдавление носа по Руденко начинают с промежуточного разреза, из которого производят поднадхрящичную отслойку хряща перегородки с одной стороны. Затем, отступя 0,5 см от свода носа, двумя разрезами хряща до слизистой оболочки другой стороны иссекают горизонтальную хрящевую полоску. Ширина ее определяется необходимой величиной уменьшения высоты спинки и обычно составляет 0,1—2 см (чаще 0,4—0,6 см). В редких случаях при чрезмерном развитии костной перегородки необходимо произвести ее частичную резекцию (рис. 12). Затем мы выполняем остеотомию с помощью изогнутых долот для получения единого блока, который раскачиваем пальцами и вдавливаем в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основания лобных отростков верхней челюсти.
Этот способ более анатомичен, поскольку сохраняется связь между отделами спинки носа. Врожденные пологие и даже достаточно выраженные горбы при вдавлений спинки носа распрямляются наподобие дуги лука, лишенной стягивания в конечных точках. Травматические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, их следует удалять способами, описанными выше.
После удаления спинки носа обычно переходят к коррекции перегородки и концевого отдела носа. Однако, прежде чем перейти к описанию техники коррекции хрящей носа, остановимся на последовательности применения уже описанных приемов. Некоторые авторы считают, что вначале следует производить уменьшение высоты и сужение костной пирамидки носа [Пешкова Г., 1971; Шмелев А. С., 1973; Sommer W., 1955; Busse G., 1965; Rees Т., 1973; Safian J., 1976]. Другие хирурги полагают, что вначале необходимо осуществить коррекцию концевого отдела как труднее выполнимое вмешательство [Lewis J., 1976; Peck J., 1976; Peterson R., 1976; Hinderer K, 1978].. Если укорочение носа проводят до уменьшения высоты спинки, то приходится удалять меньше костной ткани [Lipsett E., 1959]. Эти концепции начинают приобретать все больше сторонников, что отражается на технике современной ринопластики. Как справедливо указывает Т. Rees (1973), «сегодня наши горбы удаляются более консервативно, чем прежде». Следует считать обоснованным предложение D. Millard (1973) заканчивать ринопластику коррекцией костного отдела потому, что необходимо уменьшить период времени между костной коррекцией и наложением повязки, что в свою очередь уменьшает выраженность экхи- мозов и отек тканей лица. Все более широко при небольших и умеренных горбах используют рашпиль. Наконец, существует и примиренческая тактика, заключающаяся в том, что при выраженных горбах их следует устранять в первую очередь, при небольших вначале корригировать хрящи носа.