Повторные деформации носа (5,75%, по данным I. PI- tanguy, 1978) различны по своему происхождению, выраженности и локализации, но независимо от этого почти всегда требуют оперативных вмешательств.
Ступенчатые скаты в области костного отдела обусловлены высокой линией остеотомии и выступанием основания носового отростка верхней челюсти.
Расхождение спинки носа с увеличением ее ширины является частой деформацией. Причиной расхождения обычно является пренебрежение срединной остеотомией или поперечной у корня носа для устранения носового отростка лобной кости. В последнем случае иногда приходится использовать наружные разрезы у корня носа.
Искривление спинки носа может быть следствием нераспознанного искривления перегородки носа до операции или неполного перелома костей с одной стороны после остеотомии с невозможностью провести сужение носа.
Неровности по гребню спинки или скатам носа вызваны обычно плохой обработкой поверхности рашпилем, неполным удалением костных опилок, разможженных мягких тканей и оскольчатыми переломами костей носа.
По данным I. Pitanguy (1978), деформации спинки носа, требующие повторных операций, составляют около 39% повторных деформаций. При повторных операциях производят остеотомии, обработку рашпилем, имплантацию алломатериалами в местах западений. Еще раз подчеркнем, что частота подобных осложнений резко уменьшается при использовании способов Скууга и Руденко, позволяющих сохранить целость спинки носа.
В хрящевом отделе носа наиболее часто возникают западения, проецирование хряща перегородки, утолщения и др.
Западения в хрящевом отделе носа могут быть вызваны резекцией слишком большого участка перегородки при удалении горба. Для профилактики подобных ошибок целесообразно производить этапное уменьшение спинки носа. При повторной ринопластике единственным лечебным мероприятием является пластика имплантатом из реберного ауто- или аллохряща, большого крыльного хряща и т. п.
Проецирование хряща перегородки происходит обычно вследствие расхождения спинки носа и сползания книзу боковых скатов пирамиды. Мерой профилактики деформации является соединение швами верхних боковых хрящей с хрящом перегородки. Применение в этих случаях такого нерассасывающегося материала, как капрон, по нашим данным, нецелесообразно из-за образования лигатурных свищей у большого числа пациентов. Вероятно, более разумным было бы применение материалов с небольшой тканевой реакцией и длительным периодом рассасывания— дексона и вайкрила. Для коррекции деформации проводят иссечение полоски хряща перегородки по гребню сдинки и пластику имплантатом из хряща, если необходимо увеличить высоту спинки носа.
Утолщения в области хрящевого отдела носа, придающие ему вид клюва попугая, являются наиболее частыми послеоперационными деформациями. Одной из причин их возникновения служит образование избыточного подкожного рубцового массива, например после плоской гематомы, грануляций с последующим развитием фиброза. Другими причинами образования утолщения являются недостаточная резекция спинки при удалении горба и верхних боковых хрящей по линии гребня, сшивание их над перегородкой, а не на уровне ее и образование излишков сли- зисто-надхрящничных тканей на боковых скатах после удаления горба гребня спинки носа.
К причинам возникновения утолщения хрящевого отдела носа следует отнести и избыточное удаление хряща перегородки и больших крыльных хрящей с возникновением «мертвого» пространства на спинке носа, которое заполняется рубцовой или грануляционной тканью. L. Vergnon и J. Jost (1975) считали, что высоту спинки носа по от-
ношению к кончику следует определять во время операций после выделения хрящей:              если при надавливании
пальцем сразу же за арками кончика носа происходит образование ямки, то резекция спинки не нужна.
R. Peterson (1976), D. Millard (1976) объясняют утолщения спинки носа своеобразной контрактурой рубцов после разрезов. В этой области сходятся пять разрезов, применяемых при косметической ринопластике: вертикальный' (промежуточный), два боковых (на слизистой оболочке входа в нос) и два параллельных (вдоль гребня спинки носа). Вертикальный рубец при сокращении стягивает кончик носа книзу, боковые притягивают стенки носа к перегородке, параллельные увеличивают количество рубцовой ткани на гребне спинки.
Такой механизм развития утолщения спинки носа в хрящевом отделе определяет тактику хирурга при выполнении операции: планирование первичного вмешательства с меньшим количеством разрезов, бережное обращение с хрящами и горбом, заполнение пустых пространств кусочками кости или хряща, резецирование участков слизистой оболочки и надкостницы вдоль спинки носа и т. п.
Для устранения утолщений спинки носа проводят передние носовые разрезы, отслойку кожи, иссечение подкожных рубцов в местах их скопления без выделения хряща перегородки, иссечение избыточной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогнутость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникнуть необходимость в дополнительной резекции боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном пространстве хрящевого отдела носа Т. Rees (1973), Е. Mahe (1975) добились определенных успехов, вводя местно стероиды (триамцинолон) в инъекциях.
В концевом отделе носа частыми деформациями являются: приплюснутый кончик, втянутая колумелла, свисающий кончик, деформации ноздрей и др. По I. Pitanguy (1978), они составляют около 34,6% всех повторных деформаций.
Приплюснутый кончик носа наблюдается при чрезмерном иссечении хряща перегородки, крыльных и верхних боковых хрящей или выраженной контракции подкожных рубцов. Для коррекции этой деформации следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Труднее устранить деформацию, обусловленную рубцовой контракцией после дефектов слизистой оболочки, особенно в области соединения верхних боковых хрящей с грушевидным отверстием [Cohen S., 1956]. При этом отмечается стойкое вдавление на боковых участках спинки носа. Рассечение рубцов, пластика местными тканями и даже свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция приплюснутого кончика носа является очень сложной операцией даже для самых опытных хирургов-пластиков. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызывать вторичные деформации, поэтому применение такого метода целесообразно только при очень выраженных деформациях.
При уплощенном укороченном носе часто отмечается укорочение колумелло-перегородочного компонента, т. е. происходит общее укорочение за счет недостатка слизи- сои оболочки и боковых стенок. Принципиально такое укорочение корригируют расслаблением всех компонентов деформации. Лучше всего это осуществлять путем свободной пересадки расщепленного или полнослойного лоскута на боковые стенки либо сложного.лоскута на перегородку. Теоретически обоснованными являются и способы местной пластики, например Z-образное перемещение слизистохрящевых лоскутов по Милларду в вестибулярной части с выдвижением колумеллы в срединном отделе. Однако следует согласиться с Т. Rees (1973) о том, что методы местной пластики более привлекательными выглядят на рисунке, а не на практике.
Втянутая колумелла наблюдается при сильном укорочении хряща перегородки и удалении носовой ости верхней челюсти. Выраженная контракция рубцов в области колумеллы увеличивается травмой медиальных ножек крыльных хрящей при промежуточном доступе. Деформация корригируется обычно введением перед остью имплантата, меняющего носогубный угол [Aufricht G., 1969].
Свисающий кончик носа часто является следствием нарушения анатомических связей между образованиями носа. Для профилактики свисания кончика носа очень важно сохранять следующие связи: а) между большим крыльным и верхним боковым хрящами, б) боковой комплекс из сесамовидных хрящей, усиливающих боковую опору носа от крыла до грушевидного отверстия, в) соединение медиальных ножек крыльных хрящей с дистальним отделом хряща перегородки, г) фасциальное соединение между арками и дистальним отделом перегородочного хряща, д) между хрящами в области у перегородочного угла. Разрушая при операции множественные естественные соединения, мы не способны в течение длительного времени создать достаточно прочную связь, так как любой рубец по прочности уступает интактной ткани (см. главу III). Действие мышц носа и верхней губы увеличивает свисание кончика носа, которое еще более выражено при недостатках хирургической техники (чрезмерное укорочение хряща перегородки, удаление ости верхней челюсти, несоответствующей резекции крыльных хрящей), а также излишков кожи, не способной к сокращению.
Для коррекции свисающего кончика носа выполняют сложную операцию, включающую имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов местной пластики, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др.
Раздвоение’ кончика носа устраняют путем соединения арок крыльных хрящей матрацным кетгутовым швом. Эффект от применения этого приема увеличивается, если предварительно разъединить фиброзное сращение между арками.
Деформации крыльев носа (они составляют, по I. Pi- tanguy, 32% повторных деформаций), края ноздри и колумеллы возникают обычно при дефектах слизистой оболочки. Большинство хирургических способов направлено на сохранение слизистой оболочки носа. Иссекать ее можно лишь у дистального отдела перегородочного хряща при его укорочении и на гребне спинки носа при удалении горба. Особенно важно сохранить слизистую оболочку при резекциях боковых отделов крыльных хрящей. Эффективность повторных операций при подобных деформациях невысокая.