Аллергический стоматит, вызванный материалами зубных протезов, относится преимущественно к гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и носит характер контактного аллергического воспаления.
Для практического врача представляет определенные

трудности выявление аллергического стоматита. В случае обнаружения явлений воспаления в полости рта при наличии металлических, пластмассовых протезов или их сочетания врач-ортопед ставит диагноз:              «непереноси
мость зубных протезов». «Непереносимость» — собирательное понятие, не говорящее ни об этиологии, ни о патогенезе. Подтверждением этого служат данные обследования 584 человек с первичным диагнозом «непереносимость». Нами аллергический стоматит выявлен только в 30,3% случаев (177 человек — у 88 с аллергическим стоматитом на металлы и у 89 — на пластмассу). В 69,7% случаев поставлены другие диагнозы (токсический стоматит, красный плоский лишай, лейкоплакия, глоссал- гия и др.).
Разнообразие диагнозов у лиц, пользующихся зубными протезами, связано, с одной стороны, с недостаточной разработкой методов диагностики, с другой — с трудностью дифференциальной диагностики стоматитов различного генеза. В связи с этим остановимся более подробно на аллергическом стоматите.
Возникновение, развитие и исход аллергического стоматита зависят в первую очередь от разнометаллических включений, пластмасс и других материалов, так как они являются причинными факторами аллергического воспаления.
Из 88 человек с аллергическим стоматитом у 59 были мостовидные протезы из нержавеющей стали с опорой на 3—5 зубов (65 мостовидных протезов) и встречные мостовидные протезы с опорой 3—5 зубов (67), т. е. протяженность мостовидных протезов, а следовательно, и количество металла при аллергическом стоматите имеют большое этиологическое значение.
Из анамнеза установлено, что аллергический стоматит на металлы обычно развивается после 5—10-летнего пользования протезами (36 больных) или после 10— 15 лет (37 больных). Аллергический стоматит при сроке пользования протезами менее 5 лет встречается очень редко. Таким образом, возникновению аллергического стоматита предшествует период бессимптомной сенсибилизации (от 5 до 15 лет).
Чаще аллергический стоматит, вызванный протезами из металлов, развивается у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, дисбактериоз, холециститы, панкреатиты и др.) и эндокринными заболеваниями (период
климакса женщин и мужчин, диабет, гиперфункция щитовидной железы). В силу функциональных и органических нарушений эти заболевания способствуют изменению реактивности организма, сенсибилизации к аллергенам зубных протезов. У таких больных страдает и неврологический статус (неврастения, канцерофобия, про- зопалгия), поэтому они начинают лечиться чаще не у стоматолога, а у невропатолога и стоматоневролога.
Анализ перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных аллергическим стоматитом показывает, что тяжелые реакции возникают у больных, страдающих аллергическими заболеваниями. Особенно часто они развиваются при лекарственной болезни (31,09%), пищевой аллергии (30,3%), отеке Квинке (30,09%), а также при астме, астматическом бронхите и др.
Клиническая картина аллергического стоматита, вызванного металлическим протезом. Характерная жалоба больных на отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека отмечается затруднение глотания, иногда дыхания, язык не умещается во рту, «мешает», больные прикусывают щеки, язык. Из 88 больных у 46 выявлен отек слизистых оболочек губ, щек, неба, небных дужек и небного язычка, у 42 — отек языка. Жжение языка — наиболее частая жалоба больных с аллергией на металлические протезы. Жжение постоянное, усиливающееся при приеме растительной, кислой пищи, к вечеру, ночью. Симптом жжения языка при аллергическом стоматите на металлы необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся симптомами жжения языка. Больных беспокоят также чувство сухости во рту, нестерпимая жажда, нарушение слюноотделения (гипосаливация, иногда четко выраженная ксеростомия). У 40 из 88 обследованных (45,4%) выявлена гипосаливация, у 48 (54,5%) — птиализм, т. е. невозможность проглатывания слюны, так как она вязкая, тягучая, пенистая. К симптому сухости полости рта может присоединиться сухость в носу, горле.
Аллергический стоматит, вызванный протезами из сплавов металлов (хромокобальтовый, нержавеющая сталь), сопровождается изменением вкусовой чувствительности (привкус металла, кислоты). Вкусовое чувство обусловливается воздействием химических агентов на воспринимающие органы языка, т. е. вкусовые почки. Последние представляют собой небольшие овальные или
округлые образования, погруженные в многослойный плоский эпителий языка и открывающиеся маленьким вкусовым каналом. Вкусовые почки расположены не только по всей поверхности языка, но и на дужках, миндалинах, слизистой оболочке щек. Во вкусовых почках различают вкусовые клетки, к которым подходят безмя- котные волокна языкоглоточного нерва, являющиеся посредниками передачи ощущений. Вкусовые почки расположены в листовидных и грибовидных сосочках языка. Одно и то же вещество в различных местах языка дает различные вкусовые ощущения. Порог раздражения зависит от величины раздражаемой поверхности, длительности воздействия, состояния нервной системы и др. Ощущение кислого, привкус металла связаны с Н-иона- ми, появляющимися в слюне в результате электрохимических реакций, щелочной вкус — с ОН-ионами, соленый — со свободными анионами при одновременном действии катионов, обусловливающих сладкий или горький вкус.
Наши наблюдения показывают, что изменение вкусовой чувствительности, чувство кислоты являются одним из первых симптомов у больных с протезами из нержавеющей стали. Симптом постоянный, различный по степени выраженности и зависит в первую очередь от количества, разнородности металлических протезов, выраженности коррозионных процессов.
При осмотре изменения в полости рта характеризуются разлитой гиперемией всех слизистых оболочек (у 41 больного, т. е. у 45,4%), иногда глотки, красной каймы губ (у 42, т. е. у 47,7%). Часто на фоне гиперемии наблюдаются эрозированные участки на щеках, языке, дне полости рта. На слизистой оболочке мягкого неба отмечаются петехиальные кровоизлияния. Характерен также отек слизистых оболочек щек, губ, языка. На боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек имеются отпечатки зубов. Слюна тягучая, иногда пенистая. Язык обложен, увеличен, гиперемирован. Металлические протезы изменены в цвете (у 15 больных отмечено изменение цвета благородных металлов), имеются окисные пленки, поры, шероховатости и т. д. Частые поломки мостовидных протезов в местах паек обусловлены коррозионными процессами между разнородными металлами.
Следует отметить рецидивирующий характер аллергического стоматита, вызванного металлическими протеза
ми: чаще он возникает после повторного протезирования, реже — у больных, впервые получивших металлические протезы.
Особенностью течения аллергического заболевания на металлы является сравнительно- быстрое разрешение воспалительного процесса после своевременного устранения металлических протезов из полости рта.
Из общих симптомов могут наблюдаться нарушения функций нервной системы — раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобии, прозопалгии. Отмечается обострение хронических холециститов, гастритов, колитов. У части больных «отсутствуют» общие симптомы при резко выраженной клинической симптоматике в полости рта.
С целью изучения роли сенсибилизации металлами в развитии аллергического стоматита нами обследовано 82 человека в возрасте от 35 до 60 лет, из них 58 женщин и 24 мужчины. Первую группу (контрольную) составили 19 практически здоровых людей без металлических протезов в полости рта. Во вторую группу вошло 35 человек с протезами из нержавеющей стали и клинической картиной аллергического воспаления. В третью группу было включено 28 больных с аллергией при наличии в полости рта протезов из нержавеющей стали и золота 900-й пробы.
Срок пользования металлическими протезами у 49 больных составлял от 10 до 15 лет, у 13 больных — 2—3 года. Всего произведено 164 анализа слюны и 328 анализов крови на РСАЛ.
Как показали исследования, у лиц контрольной группы показатель РСАЛ на металлы в среднем был равен 16,1—0,7, 16,4—0,6 и 15,8—0,5%. В группе больных с протезами из нержавеющей стали показатель РСАЛ на хром был выше (рlt;0,01) по сравнению с таковым в контрольной группе. У больных, пользующихся протезами из сплава нержавеющей стали с золотом, был достоверно увеличен показатель РСАЛ на никель и хром (р -С 0,01). У 20 человек из этой же группы отмечался полный лизис лейкоцитов, что указывает на резко положительную РСАЛ у этих больных. РСАЛ с кобальтом была отрицательной в сплавах и слюне.
Повышение показателя РСАЛ у больных с протезами из нержавеющей стали, а также с протезами из нержавеющей стали с золотом хорошо согласуется с особенностями клинической картины аллергического стоматита
и может быть использовано для установления этиологии аллергии на металлы.
Учитывая, что металлические протезы во рту подвержены электрохимическому процессу, методом химико- спектралвного анализа определяли в слюне содержание составляющих сплавов — никеля, хрома, кобальта. Нами установлена прямая зависимость между РСАЛ и увеличением содержания хрома в слюне больных с протезами из нержавеющей стали (1,7 — 2* 10-6 и 1-10_б%) по сравнению с нормой (Ni, Сг lt; 1 • 10-6%), а также у больных с протезами из нержавеющей стали и золота (Сг — 3,8-10_6%), у которых повышалась и концентрация никеля (4,5-10~б%).
Этим больным проводили также кожное тестирование — скарификационно-пленочный тест (СПТ). Положительные кожные пробы замедленного типа с никелем (NiCl2) через 24 ч получены у 12 из 20 больных (60%), пользующихся металлическими протезами из нержавеющей стали. Сомнительные реакции с хромом (К2СГ2О7) отмечались у 5 больных. Отрицательные кожные пробы с никелем и хромом получены у 10 практически здоровых людей без металлических протезов в полости рта (первая группа).
Положительный СПТ замедленного типа характеризовался различной интенсивностью местного аллергического воспаления (от + до + + )•
Если сопоставить результаты аллергического анамнеза, РСАЛ, количественное содержание гаптенов никеля и хрома в слюне больных с металлическими протезами, а также СПТ, то станет очевидным, что эти показатели имеют диагностическую ценность только в комплексе. Для определения сенсибилизации нами применена также методика специфического подавления ретракции кровяного сгустка (СПРКС) при обследовании 105 больных (из них 66 больных с аллергией, 27 — с глоссалгией, обусловленной металлическими протезами) и 12 здоровых лиц. У здоровых реакция СПРКС была отрицательной. Отмечено, что была положительной реакция СПРКС ( + ) на никель и хром у 100% больных аллергическим стоматитом, вызванным металлическими протезами, и только у 48,1% больных с глоссалгией, обусловленной металлическими протезами. Показано, что тест СПРКС хорошо коррелирует с СПТ на никель и хром как у больных аллергическим стоматитом, так и с глоссалгией на металлические протезы. Среди больных с ре
акцией СПРКС под влиянием специфического аллергена (никель, хром) выявлены лица, длительно пользующиеся металлическими протезами. Аллергический стоматит на металлы чаще развивался после длительного пользования металлическими протезами (10 лет и более), тогда как глоссалгия — чаще через 6—10 лет.
В связи с этим важно отметить, что глоссалгия, обусловленная металлическими протезами, может быть не только самостоятельным заболеванием, но и симптомом аллергического стоматита на металлы.
В последне время доказано, что основными иммуно- компетентными клетками являются лимфоциты, подразделяющиеся на Т-, В-, D-, О-популяции и ряд субпопуляций [Петров Р. В., 1982]. В связи с этим нами совместно с Т. Ф. Хилько изучены лимфоциты в реакции тройного розеткообразования у 10 здоровых и 17 больных с аллергией на металлические протезы из нержавеющей стали, до снятия протезов, т. е. в острый период заболевания, и после снятия протезов (спустя 2—3 мес). При первом обследовании (до снятия мостовидных протезов из нержавеющей стали) анализ содержания Т-суб- популяций показал достоверное уменьшение (р lt;С 0,001) процента Т-клеток с рецепторами только для эритроцитов барана (42,7±3,7) по сравнению с контролем (55,7±1,7) и увеличение (р lt; 0,001) процента Т-клеток, несущих СЗ-рецепторы (9,2 ±1,1), по сравнению с контролем (2,2±0,5). Активация СЗ-рецепторов наблюдалась и на В-клетках (16,1 ±1,3% по сравнению с 10,2±0,8% в контроле). Обратный эффект отмечен при изучении Т и В-клеток с Fc-рецепторами для IgY — уменьшение числа этих лимфоцитов: 5,5 + 0,9% Т-клеток по сравнению с контролем (8,0±0,8%, рlt; 0,001) и В-клеток (5,7±0,8% по сравнению с 9,4±0,8%, рlt;0,001, в контроле) (табл. 3).
Изучение распределения рецепторов к хрому на основных популяциях лимфоцитов показало наличие их на Т-, В- и О-клетках (рис. 12). При этом количестве Т- и О-лимфоцитов с рецепторами к хрому достоверно (р lt; 0,001) превышало контрольные данные; втрое увеличилось число Т-лимфоцитов, несущих Сг-рецепторы (5,1±0,5% по сравнению с 1,8±0,2% в контроле), и вдвое — О-лимфоцитов с Cr-рецепторами (7,6±1,2% по сравнению с 3,4±0,2% в контроле). Увеличение количества лимфоцитов с рецепторами к хрому свидетельствует о развитии аллергической реакции. Увеличение

Содержание Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций у больных с аллергическим стоматитом на металлические протезы

Иммунологический показатель

Здоровые,

Больные аллергическим стоматитом, %


%

до лечения

после
лечения

Т-лимфоциты с рецепторами для

55,7±1,7

42,7±3,7

61,9± 1,9

эритроцитов барана (ЭБ)




Т-лимфоциты, имеющие СЗ-рецеп-

2,2±0,5

9,2± 1,1

6,4± 1,2

торы




В-лимфоциты, имеющие СЗ-рецеп-

10,2±0,8

16,1±1,3

13,4± 1,8

торы




Т-лимфоциты с Fc-рецепторами к

8,0±0,8

5.5+0.9

6,8± 1,0

IgG




В-лимфоциты с Fc-рецепторами к

9,4±0,8

5,7±0,8

0,8±0,06

IgG




Т-лимфоциты с рецепторами к хрому

1,8±0,2

5,1 ±0,5

4,4±0,2

В-лимфоциты с рецепторами к хрому

0,9±0,05

0,8±0,04

0,2±0,02

О-лимфоциты с рецепторами к хрому

3,4±0,2

7,6± 1,2

1,8±0,6

В-лимфоциты, несущие как Fc-ре


1,2±0,3

0,2±0,05

цепторы, так и СЗ-рецепторы





же числа лимфоцитов с СЗ-рецепторами косвенно подтверждает активацию системы комплемента и возможность образования иммунных комплексов. По-видимому, именно эти процессы по типу обратной связи стимулируют Т- и В-клетки с активными СЗ-рецепторами, участвующими в регуляторных процессах [Петров Р. В., 1976].
Данные изучения функционального состояния рецепторного аппарата лимфоцитов, несущих СЗ- и Сг-рецеп- торы, хорошо согласуются с выявлением Н. Л. Айзиной у наших больных антигаптенных антител к хрому (lg титра 1,3±0,3), марганцу (lg титра 1,0±0,3) в реакции связывания комплемента (РСК) и подтверждают зависимость сенсибилизации от воздействия химических соединений.
Уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов, несущих Fc-рецепторы для lg G, в сочетании с нормальным уровнем сывороточных иммуноглобулинов классов IgG, IgA и IgM, по-видимому, можно рассматривать как проявление нарушения регуляторных иммунных процессов, по-

Рис. 12. Распределение Cr-рецепторов на основных популяциях лимфоцитов у больных с аллергией на металлические протезы.
				I — контроль; II — обследуемые до лечения; III — обследуемые после лечения.
Рис. 12. Распределение Cr-рецепторов на основных популяциях лимфоцитов у больных с аллергией на металлические протезы.
I — контроль; II — обследуемые до лечения; III — обследуемые после лечения.


скольку к Ту-лимфоцитам принадлежат клетки-супрессоры.
При втором обследовании (после снятия мостовидных протезов, спустя 2—3 мес) выявлено достоверное (р lt; 0,001) снижение количества О- и В-лимфоцитов с рецепторами к хрому (1,8±0,6 и 0,2±0,02%) по сравнению с 7,6±1,2 и 0,9±0,05% при первом обследовании на фоне достоверного увеличения (р lt; 0,005) абсолютного содержания Т-лимфоцитов с рецепторами только для эритроцитов барана (1320±98 клеток в 1 мкл по сравнению с 910±Ю2 при первом обследовании) (см. табл. 3).
Содержание В-лимфоцитов с Fc-рецепторами для IgG еще более уменьшилось (р lt; 0,001) и составило только 0,8 + 0,6%. Одновременно снизилось (р lt; 0,05) и количество В-лимфоцитов, несущих на мембране как Fc-, так и СЗ-рецепторы (с 1,2±0,3% при первом обследовании до 0,2±0,05% при втором). Нормализовалось и число В-клеток, несущих СЗ-рецепторы. Меньшая функциональ
ная активность рецепторов В-лимфоцитов, а также данные клинического анализа крови после элиминирующей терапии позволяют судить об уменьшении интенсивности сенсибилизации. При этом клинически после снятия мостовидных протезов исчезают жалобы, отек, гиперемия слизистых оболочек, нормализуется слюноотделение, неврологический статус.
Иммунологические данные коррелируют с данными клинического обследования. У больных с протезами из нержавеющей стали установлен положительный СПТ на никель (80%), на никель и хром одновременно (18%), на кобальт (2%).
При аллергическом стоматите, вызванном протезами из нержавеющей стали, в крови отмечаются лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, сегментоядерных, лимфоцитоз, моноцитоз. После снятия металлических протезов (спустя 3—4 нед) показатели крови нормализуются. До снятия стальных протезов в слюне определяются гаптены никеля, хрома, увеличивается содержание микропримесей железа, марганца, меди, серебра и др. После снятия протезов происходит нормализация минерального состава слюны. Возвращаются к норме показатели ретракции кровяного сгустка и агломерации лейкоцитов.
Таким образом, данные иммунологического обследования больных с протезами из нержавеющей стали хорошо коррелируют с клиническими проявлениями сенсибилизации и подтверждают связь с определенными химическими соединениями (хром, кобальт, никель, марганец). Выявлена также корреляция данных иммунологического обследования и благоприятного клинического исхода после элиминирующей терапии.
Аллергический стоматит на акриловые протезы несколько отличается от стоматита на металлы и нередко сопровождается патологией слизистых оболочек полости рта, а также кожи (дерматиты, экзема, крапивница, отек Квинке). Характерны жалобы на невозможность или затрудненное пользование съемными протезами из-за постоянного чувства жжения в слизистой оболочке протезного поля, выраженного больше на верхней челюсти, чем на нижней. Иногда присоединяется жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Из 89 больных аллергическим стоматитом, вызванным акриловой пластмассой, у 53              (59,5%) наблюдалось
жжение неба, а также нижней и верхней губ, языка и
значительно реже на слизистой оболочке щек (коэффициент корреляции г = 0,1456). Это связывают с тем, что в слизистой оболочке щек имеются жировые железы, поэтому она наименее чувствительна по сравнению с другими слизистыми оболочками полости рта. В связи с этим на слизистой оболочке щек не рекомендуется ставить провокационные тесты с материалами зубных протезов [Spreng М., 1963]. Наши наблюдения показывают, что жжение щек может сочетаться со жжением всех слизистых оболочек полости рта. Важно подчеркнуть, что такие жалобы чаще наблюдаются у женщин в климактерическом периоде (46, или 7,9%).
Больные жалуются также: на сухость в полости рта. Слюна тягучая, пенистая, клейкая. Сухость затрудняет пользование съемным протезом и усугубляет клиническую картину аллергического стоматита. Чаще субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания.
Клиническая картина аллергического стоматита, вызванного пластмассовым протезом. Слизистая оболочка неба имеет вид как бы гранулированных ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, резко очерченных по
пне точно соответствующих которое возникло в результате механического воздействия, не имеет такой четко
исит от степени механиче- основании этого различия


Иногда воспаление расп протезного поля на участки сл
устраняется за пределы изистой оболочки губ, щек,




видные одиночные папилломы, иногда заеда в углах рта. В отдельных случаях объективно не отмечается признаков воспаления.
При статистической обработке выявлена связь (коэффициент корреляции г gt;0,11) между аллергическим заболеванием, вызванным акрилатами, и состоянием полости рта: гиперемия всех слизистых оболочек полости рта (г = 0,2535), гиперемия слизистых оболочек неба и губ (г = 0,2496), отек слизистых оболочек неба и губ (г = 0,2940), отек небных дужек (г = 0,4023), птиализм (г = 0,1439). Чаще аллергический стоматит развивается у больных при полной потере зубов на верхней челюсти (г = 0,2231), а также при частичной потере на верхней и полной потере зубов на нижней челюсти (г = 0,2393). При осмотре протезов отмечено изменение цвета пластмассы (г = 0,3609).
ДЛя больных аллергическим стоматитом, пользующихся съемными протезами из акриловой пластмассы, характерны также другие аллергические реакции: покраснение кожи, повышение температуры тела (37— 37,4°С), острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.
Появление этих реакций больные связывают с протезами из пластмассы. Снятие протезов, как правило, вызывает улучшение состояния, при введении протеза в полость рта вновь возникает клиническая картина заболевания. Следует отметить, что аллергические реакции на акрилаты, проявляющиеся вне полости рта, возникают при измененной реактивности организма.
Статистическая обработка позволила установить корреляционную зависимость между аллергическим стоматитом на пластмассу и другими заболеваниями (гgt;0,11): гипертонической болезнью (г = 0,2069). Статистически значимо развитие аллергического стоматита в зависимости от сроков пользования протезами: от 5 до 10 лет (г = 0,12) и после повторного протезирования (г = 0,12).
Сравнительные данные о частоте аллергического стоматита показывают, что на различные аллергены (металлы, мономер) организм отвечает одинаковой клинической картиной гиперергического воспаления. Характерны почти однотипные жалобы, выражен перио сибилизации, у всех больных изме Наиболее информативны данные, полученные иммунологическими и аллергологическими методами исследования

(табл. 4). Однако выявляются и значительные различия: при протезе из акрилатов чаще наблюдаются жжение и воспаление под протезом, из металлов — чаще жжение и воспаление всех слизистых оболочек. По-видимому, это связано с особенностями конструкции протезов, жевательными нагрузками на подлежащие ткани и содержанием аллергена.
Таблица 4 Симптомы аллергического стоматита
Симптомы, выявленные при



исследовании




Стоматит возникает через 10— 15 лет после повторного протезирования. Жжение всех слизистых оболочек, отек, сухость. Сопутствующие заболевания:              медикамен
тозная болезнь мигрень, бронхи альная астма отек Квинке и другие аллерги ческие заболева ния
Стоматит возникает после длительного пользования протезом после переделок протеза. Чаще жжение под верх ним протезом иногда всех ели зистых оболочек Сопутствующие заболевания те же, что при стоматите, вызванном металлами
Гиперемия, отек, сухость слизистых оболочек, глоточного кольца, разнородные металлы, изменение цвета металлических протезов, поры в припое и т. д.
Гиперемия, отек, сухость (чаще под съемным протезом) , иногда всех слизистых оболочек. Часто папил- ломатоз, некачественные протезы
Клинический анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение содержания сегментоядерных лейкоцитов. Кожные пробы на гаптены — никель, хром, кобальт — и на мономер положительные. Иммунологические показатели: изменение функционального состояния Т- и В- лимфоцитов, секреторного IgA, ли- зоцима и др. Показатель РСАЛ положительный. Показатель ретракции кровяного сгустка положительный