В литературе незаслуженно мало освещается проблема гастроэнтерологических осложнений (ГЭО) при резекциях аневризм брюшной аорты, а анализу их причин не уделяется должного внимания. Однако эти осложнения по частоте возникновения нельзя отнести к казуистике, а по тяжелым последствиям вполне можно сравнить с другими системными осложнениями.
По данным S. Kuraoka и соавт. (1986 г.), K.W.Johnston(1990r.), хирургическое лечение АБА сопровождается ГЭО в 10-18% случаев, хотя большинство из них носили преходящий характер. Более тревожная статистика приводится в специальном исследовании R. J. Valentine и соавт, (1998 г.). Они провели анализ результатов хирургического лечения 120 больных, которым была произведена реконструкция брюшной аорты. Оказалось, что у одного из каждых четырех пациентов, которым произведена операция из трансперитонеального доступа, возникло то или иное ГЭО: 25 (21%) больных имели 29 ГЭО в течение 30 дней. У 12 (10%) из них наблюдался адинамический илеус (парез кишечника), у 5 (4,2%) - кровотечение из желудка и двенадцатиперст
ной кишки, у 5 (4,2%) - энтероколит, у 2 (1,6%) - острый холецистит, у 2 (1,6%) — холецистит, у 2 (1,6%) — кишечная непроходимость, у 2 (1,6)

• асцит и у 1 (0,8%) — ишемический колит. У 7 больных ГЭО потребовали вмешательства на органах брюшной полости: холецистэктомии — у 2 больных с калькулезным холециститом; релапаротомии с разделением спаек и резекцией кишечника - у 2 больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью; резекции толстой кишки — у 2 больных с толстокишечной перфорацией (у 1 вследствие ишемии и у 1 вследствие энтероколита, вызванного Clostridium difficile). Три пациента из 25 (12%) с ГЭО умерли от полиорганной недостаточности. По другим наблюдениям, эта цифра еще выше: 16—67% больных умирают после возникновения ГЭО (Siponn К. et al., 1993 г.;

КоппоН., 1994г.).
Большая частота и опасность ГЭО объясняется несколькими причинами. Первая из них — высокая распространенность сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта среди больных АБА. По различным наблюдениям, 25—35% больных с АБА имеют различные гастроэнтерологические проблемы (Jones A. W. et al., 1970 г.; Bouhoutsos J. et al., 1973 г.; Valentine R. J. et al.,1998 г.). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у 15—25% больных, что достоверно выше, чем в нормальной популяции (22,6% в сравнении с 7,2%, поданным Jones A. W. et al., 1970 г.). Известно также, что язвенная болезнь у больных с АБА значительно чаще осложняется кровотечением (Bouhoutsos J. et al., 1973 г.). Поэтому неудивительной является большая частота послеоперационных гастродуоденальных кровотечений после резекции АБА. В связи с преобладанием среди больных АБА лиц пожилого и старческого возраста наблюдается большой процент (до 20%) пациентов, у которых ранее были произведены операции на органах брюшной полости по поводу онкологических и воспалительных заболеваний (Valentine R. J. et al., 1998 г.). Системность атеросклеротического поражения делает вероятным наличие сопутствующих окклюзирующих поражений висцеральных артерий. Показательно исследование R. J. Valentine и соавт. (1998 г.), которые провели ангиографиче-
ское исследование у 100 пациентов и выявили на аортограммах у 30 (30%) больных гемодинамически значимые стенозы, у 23 — стенозы чревного ствола, у 4 — стенозы верхней брыжеечной артерии и у 3 — стенозы обеих висцеральных ветвей брюшной аорты. Наличие этих стенозов делает вероятным нарушения висцерального кровообращения в послеоперационном периоде. В то же время непосредственного влияния этих поражений на возникновение послеоперационных ГЭО некоторыми авторами не выявлено (Valentine R. J. et al., 1998 г.).
Вторым моментом, определяющим развитие ГЭО, являются особенности самого оперативного вмешательства. Резекции АБА могут сопровождаться операционным стрессом, кровопоте-рей, гиповолемией, гипотензией, нарушениями ритма, снижением сердечного выброса, выбросом вазоактивных веществ, нарушениями свертывающей системы крови, травмой кишечника, что в совокупности может привести к нарушениям микроциркуляции в органах брюшной полости и на фоне сопутствующей патологии,, вызвать те или иные ГЭО. В ближайшем послеоперационном периоде ко всем этим неблагоприятным факторам могут добавиться неблагоприятные последствия массивной антибиотикотера-пии, вызывающие дисбактериоз и послеоперационный энтероколит (Lipsett P. А. et al.,

1991. г.). Наиболее часто используемый в хирургии АБА трансперитонеальный доступ сам по себе увеличивает частоту паралитического илеуса (Cambria R. P. et al., 1990 г.).

Особое значение имеют постоперационные ишемические нарушения в нижних отделах кишечника, в частности ишемический колит, который осложняет течение послеоперационного периода в 0,62,3% случаев плановых резекций АБА (Vollmar J. F., Fleischmann W., 1985 г.; Brewster D. С. et al., 1991 г.; Akkersdijk G. J. et al., 1998 г.) и

15. 60% случаев резекций АБА по поводу разрыва (Meissner M. H., Johansen К. Н., 1992 г.). По мнению других авторов, ишемия левой половины толстой кишки встречается значительно чаще, поскольку во многих случаях протекает скрытно и незаметно. Об этом свидетельствует исследование M. Bjorck, В. Herdberg (1994 г.), которые, выполнив рутинно сиг-моидоскопию и рН-метрию всем больным после аортальных ре
    конструкций, выявили ишемию толстой кишки в 7,4% случаев после плановых и в 29% случаев после экстренных резекций АБА. Некоторые авторы отмечают первостепенную роль ишемии толстой кишки в развитии мультиорганной недостаточности после аортальных реконструкций. Soong С. V. и соавт. (1998 г.) выявили высокую концентрацию эндотоксинов и цитокинов у больных с субклиническими формами ишемии толстой кишки, определяемыми только по снижению рН ниже 7,0. Именно это, по их мнению, и являлось причиной полиорганной недостаточности у больных после плановых резекций АБА. По результатам исследований М. Bjork и соавт. (1994 г.; 1996 г.), ишемия сигмовидной кишки (снижение рН ниже 7,1 в течение более 2 ч) является статистически достоверным предиктором системных осложнений и летальности после реконструкции брюшной аорты. Таким образом, даже субклинические формы ишемии толстой кишки занимают важное место в структуре послеоперационных осложнений и летальности.

Патологические изменения ограничиваются слизистой кишки и заживают самопроизвольно у большинства больных, при развитии же трансмурального ишемического колита летальность достигает 90% (Ernst С. В. et al„ 1976 г.; Welling R. E. et al., 1985 г.).
Основным симптомом ишемического колита считается раннее появление жидкого стула с прожилками крови. Однако эти характерные симптомы выявляются только у 25% больных с ишемическим колитом. Еще реже (только у 12% больных) встречаются характерные симптомы при перфорации толстой кишки: резкий абдоминальный синдром, перитонеальные симптомы. Чаще всего манифестируют явления общей интоксикации — олигу-рия, нестабильность гемодинамики, септицемия, коагулопатия. Учитывая трудности диагностики и то, что ишемические повреждения чаще всего локализуются в терминальном отделе толстой кишки, многие авторы рекомендуют во всех неясных случаях выполнять раннюю сигмоидоскопию.
Поскольку ишемический колит после аневризмэктомий наиболее часто возникает в ректосигмоидном отделе толстой кишки, возникает закономерный вопрос о необходимости сохране
ния кровотока в нижней брыжеечной артерии (НБА), которая является одним из основных источников кровоснабжения этого отдела кишечника. Имплантация НБА в протез аорты относится к наиболее частой из дополнительно производимых пластик ветвей брюшной аорты (рис. 64). Вопрос о необходимости реконструкции кровотока по этой артерии до сих пор остается дискута-бельным. Одни авторы рекомендуют имплантировать НБА везде, где это возможно, другие предлагают это делать только при недостаточности коллатерального кровотока по этой артерии, третья группа авторов, не отмечая влияния реконструкции НБА на развитие ишемического колита, вообще предлагает от нее отказаться (Inoue Y. et al., 1997 г.). Рутков и Эрнст (1980 г.) отметили, что в США имеется вероятность ежегодного развития ишемического колита (его клинических и субклинических форм) в результате перевязки указанной артерии во время реконструктивных операций на брюшной аорте.
Следует подчеркнуть, что данное осложнение может быть предотвращено при пристальном внимании хирургов к кровообращению кишечника: выявлению поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (ВБА) по данным ангиографии k
Рис. 64. Операция резекции аневризмы инфраренального отдел брюшной аорты. Стрелкой указана имплантированная протез нижняя брыжеечная артерия.
УЗИ, выраженности дуги Риолана, обязательной ревизии кишечника в конце операции. Важен тот факт, что течение некроза стенки дистальных отделов толстого кишечника в результате нарушения кровоснабжения в системе НБА стертое. Общее состояние больного ухудшается из-за упорного пареза кишечника. При этом полностью отсутствуют признаки осложнений, характерных для обычной лапаротомии (механическая непроходимость кишечника, «кишечный турникетный синдром», перитонит).
Мы полностью согласны с теми авторами, которые стремятся к активной тактике имплантации при резекции АБА. В частности, А. А. Фокин и соавт. (1992 г.) из 96 операций (из забрюшинного доступа!!) почти в половине из них произвели реплантацию НБА в протез. Тем не менее в 7,2% случаев они обнаружили у оперированных больных нефатальный парез кишечника, в 5,2% — некроз левой половины толстой кишки (все больные погибли). Авторы считают, что это тяжелое осложнение возникло, когда не была произведена реплантация НБА или она была выполнена неадекватно.
Таким образом, анализ литературных данных показал, что ГЭО являются важной проблемой хирургического лечения АБА. Поиск дальнейших путей профилактики этих осложнений может позволить улучшить результаты аневризмэктомий.