После полной срединной лапаротомии необходима ревизия органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии. Рассекают задний листок брюшины, пересекают связку Трейтца, после чего тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Может стать необходимой мобилизация левой почечной вены, распластанной на мешке. При интимном спаянии двенадцатиперстной кишки и почечной вены с мешком они не выделяются. Освобождают лишь боковые стенки аорты выше мешка. Выделение и ревизию передней и боковых стенок обеих общих подвздошных артерий осуществляют с целью определения их поражения, кальциноза, возможности пережатия, необходимости их реконструкции и т. д. Одновременно ревизуют нижнюю брыжеечную артерию и бифуркацию аорты, при отсутствии поражения которой возможно прямое протезирование аорты.
Внутривенно вводят 5 тыс. ЕД гепарина. Прямым мощным зажимом пережимают аорту выше аневризматического мешка, а спереди зажимами — обе общие подвздошные артерии (рис. 40). Продольно вскрывают мешок, из которого удаляют тромботиче-ские массы. Если функционируют поясничные артерии, их прошивают Z- образными швами (чем достигается полный гемостаз), функционирующая нижняя брыжеечная артерия требует своей имплантации в протез и поэтому временно пережимается зажимом типа «бульдог».
Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стенку аневризмы рассекают поперек, кроме задней стенки. Протез диаметром 20—22 мм анастомозируют с аортой непрерывным швом (пролен 3/0). Проверяют герметичность прокси-мального анастомоза (рис. 41, а). При необходимости накладывают дополнительные швы. Для предотвращения избыточной длины протез, пережатый в дистальном направлении, замачивают кровью и намечают точную линию его пересечения в области наложения дистального анастомоза. Вновь пережимают аорту или протез у проксимального анастомоза и накладывают по ана-
Рис. 40. Схема резекции аневризмы брюшной аорты:              а —
вскрытие аневризматического мешка и прошивание поясничных артерий; б — наложение проксимального анастомоза; в — наложение дистального анастомоза; г — укутывание протеза за счет аневризматического мешка.
логичной методике дистальный анастомоз: заднюю стенку шьют изнутри, переднюю - обычным обвивным швом (рис. 41, б). Снимают зажимы с подвздошных артерий, протез заполняется кровью, проверяют герметичность дистального анастомоза, вытесняется воздух из протеза, после чего постепенно снимают центральный зажим с аорты.
С целью профилактики снижения артериального давления протез сначала отжимается на 2/3, а после его стабилизации — на 1/3, и лишь затем полностью пускается кровоток по протезу (рис. 41, в). При необходимости имплантации нижней брыжеечной артерии протез пристеночно отжимают, и артерия импланти-руется по методу Карреля в окно округлой формы (пролен 4/0-5/0) (рис. 41, г). После пуска кровотока по нижней брыже-

Рис. 41. Операция резекции аневризмы брюшной аорты:а,— этап наложения проксимального анастомоза; б — этап наложения дистального анастомоза; в — этап пуска крово-тока по протезу; г — протезирование левой почечной артерии и имплантация в протез нижней брыжеечной артерии (указаны стрелками).
ечной артерии стенки аневризматического мешка ушивают над протезом конец в конец или по типу сюртука, или по предлагаемой ниже методике(рис. 42,43).
При поражении общих подвздошных артерий, но интактнос-ти наружных подвздошных артерий осуществляется протезирование бифуркационным протезом с дистальными анастомозами с наружными подвздошными артериями. Бранши протеза при этом также можно провести через просвет аневризматически расширенных общих подвздошных артерий, а затем укрыть их стенками аневризмы. Если весь подвздошный сегмент поражен, то операция начинается с обнажения бедренных артерий и решения возможности наложения дистальных анастомозов.
Среди оперированных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева 324 больных с неосложненной формой АБА у 46% при интактной бифуркации брюшной аорты удалось произвести прямое протезирование. Еще у 26% вся реконструкция выполнена интраабдоминаль-но, дистальные анастомозы бифуркационного протеза наложены либо с общими, либо с наружными подвздошными артериями. У 28% больных из-за поражения подвздошно-бедренного сегмента возникла необходимость выведения бранш протеза на бедра, где накладывался дистальный анастомоз с общей бедренной или с глубокой артерией бедра (при окклюзии поверхностной бедренной артерии).
У 43% больных резекция аневризм брюшной аорты с протезированием была дополнена реконструктивными операциями на других артериальных ветвях аорты (почечных у 11% и висцеральных

• у 4% пациентов) с целью профилактики почечной недостаточности, нарушения кровоснабжения тонкой и толстой кишки. Чаще всего из дополнительных видов пластики использовали пластику нижней брыжеечной артерии (у 28%).

У 1,5% больных при сочетанном критическом поражении бифуркации сонных артерий профилактически была произведена каротидная эндартерэктомия. Приведем клинический пример.
Больная М., 40 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, высокое артериальное давление.

Рис.              42.              Операция              резекции              аневризмы              брюшной              аорты              на              этапе
укутывания протеза оставленными стенками аневризматического мешка.

Рис. 43. Схема укутывания протеза остатками аневризмати-ческого мешка методом пластики Z-образным лоскутом.
При обследовании с применением рентгеноконтрастного (рис. 44, а) и радионуклидного исследований установлен диагноз: аневризма брюшной аорты, стеноз левой и окклюзия правой почечных артерий, вазоренальная гипер-тензия. За 2 дня до операции отмечено усиление болей в животе с иррадиацией в поясничную область.
Операция. Аневризма аорты расположена в инфраре-нальном отделе (рис. 44, б). В устье левой почечной артерии обнаружена плотная бляшка, стенозирующая ее просвет, правая — окклюзирована. При вскрытии аневризмы обнаружен прикрытый тромбами разрыв задней ее стенки. Произведена резекция аневризмы с протезированием аорты эксплантатом, затем резекция левой почечной артерии с протезированием и последующим вшиванием протеза в бок аортального протеза. Из устья нижней брыжеечной артерии произведена эндартерэктомия и имплантация ее в аортальный протез (см. рис. 41, г). Дальнейшее течение операции обычное. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес была произведена правосторонняя нефрэктомия в связи с наличием афункционирующей почки (рис. 44, в).