Как показывают результаты ургентных операций, в последние годы летальность после них составляет около 50%, что приводит к отказу от хирургического лечения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Такой подход, однако, совершенно неуместен, так как сугубо хирургические серии не отражают истинной картины, потому что, во-первых, оперируется лишь половина больных с разорвавшимися аневризмами, во-вторых, в серии ургентных операций часто попадают больные с так называемой угрозой разрыва, то есть с быстро увеличивающимся диаметром аневризмы и усилением болей. Именно эта группа больных нередко улучшает результаты серии ургентных операций. Bruce Campbell W. (1991 г.) свидетельствует, что при разрыве АБА общая выживаемость составляет лишь 10—20% (из тех, кто оперировался, и тех, кто не успел быть прооперированным).
Установлено, что, несмотря на утяжеление контингента больных, результаты операции в последние годы по сравнению с 50-ми годами значительно улучшились. Этому способствовали такие факторы, как улучшение хирургической техники, более раннее выявление АБА в бессимптомной стадии, учет факторов риска и их профилактика, усовершенствование анестезиологического пособия и реаниматологии в послеоперационном периоде, осуществление клиникой только плановых операций (рис. 53, 54).
Имеет значение и общее количество операций, которые делает тот или иной хирург в год. Hertzer N. R. (1984 г.) показал, что члены Кливлендского сосудистого общества, оперируя более 25 аневризм в год, имеют лучшие результаты, чем те, которые оперируют от 10 до 25 больных в год (соответственно 2,9 и 15,9%). Нет сомнений, что смертность при операциях, произведенных общими
хирургами, несмотря на их профессионализм, будет выше, чем при вмешательствах, выполненных сосудистыми хирургами. Здесь играют роль оснащение госпиталя и оборудование для интенсивной терапии.
Своеобразным субъективным фактором является соотношение больных, которым отказано в операции, и тех, кто был оперирован. Этот показатель колеблется в пределах 10—23%, и, естественно, что тот хирург, который отказывает большей части

Рис. 54. Аортограмма больного Б., через 19 лет после операции резекции су-праренальной аневризмы брюшной аорты с протезированием, с пластикой устья              чревного
ствола, протезированием верхней              брыжеечной
артерии, левой почечной артерии и имплантацией правой почечной артерии в протез.
больных, проявляя большую осторожность, может ожидать лучший результат.
Статистика показывает, что период времени, выбранный для оценки результатов операции, существенно влияет на снижение летальности. Так, например, если начать изучение результатов 100 операций тотчас после двух смертей у аналогичных больных, то смертность уменьшится до 2 %.
Определенную роль в установлении уровня летальности, принимаемого за какой-то эталон, играет медицинская пресса - сообщения из различных регионов колеблются от 1,3 до 16% и даже от 0 до 26%.
Наиболее серьезное влияние на непосредственные результаты операций и выживаемость больных в отдаленном периоде оказывают послеоперационные осложнения. Как видно из таблицы 20, после резекции АБА возникают кардиальные и почечные осложнения. Кардиальные будут рассмотрены ниже, а основными причинами развития острой почечной недостаточности являются следующие осложнения:

• субренальные аневризмы брюшной аорты;
• сниженный почечный резерв (креатинин сыворотки более 0,02 ммоль/л);
• стенозы почечных артерий;
• тяжелые дегенеративные атероматозные или кальцинозные изменения стенки аорты в области проксимального анастомоза;
• длительное пережатие аорты — более 20—30 мин. По данным таблицы 21, на втором этапе работы кардиальные, легочные осложнения и почечно-печеночная недостаточность значительно уменьшились. По нашему мнению, это объясняется меньшей кровопотерей, снижением времени пережатия аорты, тщательным мониторингом функции сердца, учетом баланса переливаемой жидкости, улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия и ухода за больными в реанимационном отделении.

Несмотря на интра- и предоперационную интенсивную помощь и лечение этих больных, летальность при плановых вмешательствах колеблется в настоящее время от 1 до 10%.
Наиболее вероятные серьезные осложнения после операций резекции аневризмы брюшной аорты инфраренальной локализации

Осложнения	Частота, %
	по данным литературы	по данным НЦССХ
Нефатальный инфаркт миокарда 2,9		1,2
Почечная недостаточность 2,5		2,9
Инсульт 1,1		-
Аортокишечный свищ 1,6		-
Ишемический колит 0,5		-
Ампутации нижних конечностей большие 0,4
малые 0,8		-
Инфекция протеза 0,3		-
Параплегия 0,25		-

В таблице 22 представлены результаты плановых операций из западных и отечественных клиник. Летальность варьирует в различных наблюдениях, составляя в среднем около 5%. Летальность 3% и ниже обусловлена, как правило, преобладанием в наблюдаемой серии пациентов с низким количеством факторов риска.
Хотя так называемые «малотравматичные» вмешательства, такие как тромбирование или выключение АБА с последующим экстраанатомическим шунтированием, до сих пор могут успешно использоваться у определенных групп пациентов с АБА, они не сопровождаются меньшим количеством осложнений и летальности (Hollier L. H. et al., 1986г.).
Многочисленными исследованиями доказано, что резекция АБА, предотвращая ее разрыв, продляет жизнь пациента. Однако в отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения, характерные для реконструктивной сосудистой
хирургии и имплантации синтетических сосудистых протезов (Hollier L.

8. et al., 1992 г.). В таблице 23 представлена частота отдаленных осложнений после резекций АБА. Хотя эти осложнения не столь часты, однако все больные после таких вмешательств требуют постоянного наблюдения с целью возможно более раннего выявления этих осложнений с помощью неинва-зивных методов диагностики (УЗС и РКТ).

Исследования отдаленных результатов аневризмэктомий свидетельствуют о благоприятном течении заболевания после операции. Большинство наблюдений показало, что актуарная кривая выживаемости этих больных соответствует кривой выжи-
Таблица 21
Послеоперационные осложнения, выявленные у 202 больных с неосложненной формой АБА в               различные периоды работы

Послеоперационные осложнения	Число больных
	1975-1982 гг.	1983-1993 гг.		Всего
	абс. |%	абс.	|%	абс. | %

Инфаркт миокарда Сердечная - недостаточность Транзиторные
кардиальные осложнения 35 29,7 Легочные              13              11,0
Тромбоэмболические 3              2,5
Инфекционные (сепсис, перитонит)              7              5,9
Кровотечение из проксимального анастомоза              7              5,9
Желудочно-кишечное кровотечение              1              0,8
Почечно-печеночная недостаточность 14              11,9
Инфаркт миокарда 4 3,4 1 1,2 5 2,5 Сердечная-недостаточность 9 7,6 3 3,6 12 5,9
16              19,0
3              3,6 3,6
3

0. 7              3,7              4              4,8              5              2,8              2              2,9              16              7,9

Автор	Год	Количество операций	Летальность, %
AbuRahma A. F. et al.	1991	332	3,6
Покровский А. В. и др.	1992	100	5
Franklin H. et al.	1993	288	4,9
Szostek M. et al.	1993	730	8,2
Poulias G. E. et al.	1994	434	2,8
Шах Д. M. и др.	1997	1000	2,4
Chen J. С. et al.	1997	1168	3,4
Sayers R. D. et al.	1997	313	6,7
Белов Ю. В. и др. Спиридонов А. А. и др.	1999 1999	249 470	6,7 3,6
Шломин В. В. и др.	1999	68	5,4

Таблица 23
Поздние (6—12 лет) сосудистые осложнения после резекций АБА, n=1087 (no Plate G. et al., 1985 г.)

Осложнения	Количество	Количество	Летальность,
	больных	умерших	%

Аортокишечная , 10 9 0,9 фистула '
Ложные аневризмы 14 1 1,3 Ишемия кишечника 4 4 0,4 Инфекция протеза 3 1 0,3 Всего ... 31 15 1,4
Примечание. У66 пациентов дополнительно наблюдались сосудистые осложнения (разрыв грудной аневризмы, тромбоз аневризмы подколенной артерии и др.), однако они не были связаны с резекцией АБА.
ваемости нормальной популяции (Szilagyi D. E. et al., 1966 г.;
Hollier L. Н. et al., 1984 г.; Poulias G. E. et al., 1994 г.), если отсутствуют другие сосудистые поражения, в частности ИБС. Crawford E. S. и соавт. (1981 г.) сообщили, что выживаемость больных без ИБС и гипертензии составляет 84, 49 и 21 % за пять, десять и пятнадцать лет соответственно. Согласно F. S. Olsen и соавт. (1991 г.), пятилетняя выживаемость после резекции плановых, срочных и разрывов АБА составляет 75, 70 и 48% соответственно. Через 6 мес после операции выживаемость пациентов, оперированных планово или срочно (без разрыва), соответствовала выживаемости пациентов для данного возраста в общей популяции, а больных, перенесших операцию по поводу разрыва АБА, — 40% (Olsen P. S. etal., 1991 г.).
Основное влияние на отдаленную выживаемость оказывает невыявленная или нелеченная ИБС. По данным К. W. Johnston (1994 г.), в 44,4% случаев в отдаленном периоде причиной смерти являются кардиальные осложнения. Другой частой причиной смерти в отдаленном периоде является цереброваскулярная патология. Например, в Канадском исследовании (Canadian Aneurysm Study) было выявлено, что инсульты были причиной смерти в 8,3% случаев в отдаленном периоде в сравнении с 5,8% случаев в нормальной популяции (Johnston К. W., 1994 г.).