Для больных с ОКС клопидогрел должен назначаться как можно раньше, чтобы предотвратить ухудшение до выполнения чТа и чтобы было время перед ЧТА для развития адекватного действия препарата. Было показано в нескольких исследованиях, что назначение клопидогрела пациентам перед ангиографией улучшает результаты ЧТА. Назначение клопидогрела после ангиографии, когда анатомия коронарного русла известна, не рекомендуется, поскольку в этом случае может быть больше проблем. Такая тактика оправдана, если планируется АКШ, для уменьшения риска кровотечения. Однако это бывает редко и неотложное хирургическое вмешательство может быть отложено на 5 сут без последствий для пациента. Если больному нельзя назначить клопидогрел, то как альтернатива могут быть использованы ингибиторы рецепторов IIb/IIIa.
В небольших исследованиях изучались высокие дозы клопидогрела (600 или 900 мг), при этом было выявлено более быстрое ингибирование агрегации тромбоцитов, чем при использовании дозы 300 мг. Никаких масштабных исследований по этому вопросу с участием больных с ОКС не проводилось. Первый клинический опыт позволил предположить, что более быстрая активация тромбоцитов более высокими дозами (600 мг за 2 ч) может быть эффективнее в снижении конечных клинических точек. Ответ на вопрос, что предпочтительнее - риск из-за повышения дозы или лучший результат, может быть получен только после завершения масштабных клинических исследований.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛУ
Клопидогрел - неактивное соединение, требующее окисления печеночным цитохромом Р450 для образования активного метаболита. CYP3A4 и CYP3A5 являются изоформами Р450, ответственными за окисление клопидогрела и образование его активной формы. Стандартная доза клопидогрела приводит примерно к 30-50% уменьшению АДФ-индуцируемой активации тромбоцитов за счет антагонизма с АДФ-рецепторами на тромбоцитах.
Резистентность к клопидогрелу, чаще называемая вариабельностью ответа, до сих пор четко не описана и зависит от тестовой системы in vitro. С этими ограничениями резистентность к
клопидогрелу была описана у 4-30% пациентов, а двойная резистентность к клопидогрелу и аспирину* - у 6%. Механизм резистентности к клопидогрелу до сих пор не изучен. Несмотря на данные небольших исследований, продемонстрировавших более высокую частоту сердечнососудистых событий при недостаточно ингибированной агрегации тромбоцитов, клиническая значимость этого феномена до сих пор не ясна.