Прямые ингибиторы тромбина воздействуют непосредственно на активный тромбин и тем самым ингибируют тромбин-индуцируемый переход фибриногена в фибрин. Они инактивируют соединенный с фибрином и свободно растворенный тромбин. Поскольку они не связываются с белками плазмы, их антикоагулянтный эффект хорошо предсказуем. Известны следующие препараты этой группы - гирудинр, артатробанр, бивалирудинр. Мониторинг антикоагулянтной активности гирудинар и бивалирудинар может проводиться с помощью контроля АЧТВ. При их использовании отсутствует риск гепарин-индуцируемой тромбоцитопении. Гирудинр и его дериваты элиминируются почками. При тяжелой ХПН режим дозирования необходимо корректировать. Никаких отрицательных эффектов не было зафиксировано в исследовании гирудинар по сравнению с нефракционированными гепаринами у больных с ОКС без элевации сегмента ST.
р
Бивалирудин изучался в исследовании ACUITY (оно посвящено неотложной ЧТА при ОКС), в которое были включены больные с ОКС без элевации сегмента ST, отнесенные к высокому риску. Бивалирудинр в виде моноантикоагулянтной терапии вместо комбинации антикоагулянта и блокатора IIb/IIIa рецепторов показал себя не хуже в плане предотвращения наступления ишемии (7,3 против 7,7%) во всей выборке пациентов. Более того, у пациентов, не получающих
клопидогрел, конечные точки по развитию ишемических событий были на 29% ниже, чем при использовании нефракционированных гепаринов или низкомолекулярных гепаринов вместе с блокатором IIb/IIIa рецепторов. Значительное снижение риска кровотечения (3 против 5,7-47%) также наблюдалось при использовании только одного бивалирудинар, но при этом не было выявлено его преимуществ по влиянию на снижение смертности в отдаленном периоде (что было показано в других исследованиях).
АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К
Антикоагулянты для приема внутрь исследовались в качестве препаратов для длительной терапии. Применение препаратов данной группы самостоятельно или совместно с аспирином* оказалось более эффективно, чем один аспирин* в предотвращении в течение длительного времени смерти, повторного ИМ и инсульта, но при этом риск кровотечения увеличивается. Антагонисты витамина К наиболее часто используются, когда необходимость антикоагулянтной терапии обусловлена наличием мерцательной аритмии или механического клапана сердца. Лечение должно проводиться индивидуально, на основе данных исследования свертывающей системы крови и величины риска развития тромбоэмболии. Тройная комбинация (антагонисты витамина К, аспирин* и клопидогрел) должна избегаться из-за высокого риска кровотечения.