Обследование больных негонококковыми уретритами практически осуществляется по методике обследования больных на гонорею. Важное значение для диагностики имеет подробно собранный анамнез. Как и у всех больных венерическими заболеваниями, выясняют характер половой жизни, через какое время после последней половой связи появились первые признаки заболевания, характер клинических проявлений до обращения к врачу, применявшегося лечения по поводу уретрита или интеркуррентных заболеваний во время вероятного инкубационного периода. Одновременно получают сведения о предполагаемом источнике заражения, половых контактах и перенесенных в прошлом заболеваниях.
При урологическом обследовании обращают внимание на состояние и правильность развития наружных половых органов, учитывают количество и характер отделяемого, берут мазки или соскобы для бактериоскопического иссле-
дования. Для определения локализации воспалительного процесса в мочеиспускательном канале проводят двухстаканную пробу. Наличие помутнения или патологических примесей в первой порции свидетельствует о поражении передней уретры. При тотальной пиурии необходимо дополнительно выяснить ее происхождение (простата, семенные пузырьки, воспаление верхних мочевых путей). Во всех случаях пальпаторно обследуют предстательную железу, а при отсутствии острых воспалительных процессов проводят исследование ее секрета. При затянувшихся и хронических уретритах с помощью уретроскопа осматривают переднюю и (по показаниям) заднюю уретру. Полученные данные позволяют установить топический диагноз, являющийся основой местного лечения. Однако для рациональной этиотропной терапии необходимо установить этиологический диагноз уретрита.
Прежде всего следует с помощью повторных бактерио- скопических (в том числе и после комбинированной про? вокации) и бактериологических анализов исключить гонорейное заболевание или смешанную инфекцию одним из возбудителей негонококковых уретритов с гонококком. Необходимо подчеркнуть, что однократные негативные исследования на гонококки не отвергают возможности гонорейного процесса. Особенно затруднена этиологическая диагностика, если больной предварительно принимал антибиотики или другие бактериостатические препараты. В таких случаях приходится учитывать данные конфронтации, а также назначать посевы на гонококки не ранее чем через две недели после окончания химиопрепаратов и не ранее 72 ч после комбинированной провокации с применением нитрата серебра или других местных средств.
Хламидийный уретрит
Хламидии — это облигатные внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизмов, которые обозначаются как элементарные и инициальные (ретикулярные) тельца. Хламидии служат возбудителями примерно половины случаев негонококковых уретритов у мужчин. В 20—25% случаев они инфицируют уретру в сочетании с гонококками, нередко становясь затем причиной постгонорейных уретритов.
4 Зак. 172
Из лабораторных методов диагностики пока наиболее доступно окрашивание соскобных препаратов по Романовскому — Гимзе, чем достигается обнаружение цитоплазматических включений, которые содержат Морфологические структуры хламидий на разных стадиях развития. При взятии материала на хламидии следует помнить, что возбудитель поражает цилиндрический эпителий мочеполовых путей. Больному не следует рекомендовать задержку мочеиспускания свыше 1—1,5 ч. При обильных гнойных выделениях гнойное отделяемое может значительно затруднить диагностику хламидийной инфекции, и в этих случаях забор материала рекомендуется проводить сразу после мочеиспускания. У мужчин головку полового члена в области наружного отверстия уретры обрабатывают ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе. При наличии отделяемого первая капля свободно стекающих выделений, появляющаяся при надавливании на урет- jpy, удаляется. Затем вводят в уретру на глубину 3—5 см ложку Фолькмана и производят соскобы со всех ее четырех квадрантов. При этом следует избегать примеси крови. Полученный материал тонким слоем распределяется на обезжиренных предметных стеклах.
Препараты окрашивают отечественной 10% краской азур-эозин в течение 30 мин. Затем препарат тщательно промывают в проточной воде, осушают фильтровальной бумагой и микроскопируют.
В препаратах, окрашенных по Романовскому — Гимзе, цитоплазматические включения, содержащие морфологические структуры возбудителя, обнаруживают чаще над ядром в виде «шапочек», окрашиваемых при ранних стадиях в сине-фиолетовый, а при зрелых формах в фиолетово-розовый цвет. Результат исследования считается достоверным только при наличии характерных включений в эпителиальных клетках.
Из иммунологических методов диагностики хламидий- ных уретритов наиболее чувствительным и продуктивным является метод иммунофлюоресценции как в прямой, так и в непрямой модификациях, позволяющий выявлять цитоплазматические включения хламидий по содержащимся в них антигенам.
Лучшим методом диагностики хламидийных поражений урогенитального тракта является изоляция возбудителя на культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами. Для этой цели используют культуру клеток McCoy.
Трихомонадный уретрит диагностируется путем непосредственного обнаружения трихомонад в нативных или окрашенных препаратах и в посевах. Сочетание нескольких методов лабораторной диагностики повышает надежность исследования. Совершенно необходимо правильно забирать материал и повторять анализы несколько дней подряд. Нередко трихомонады обнаруживаются лишь на

3. 5-й день исследования. За несколько дней до забора материала больной должен не принимать противотрихомо- надных препаратов и не делать никаких эндоуретральных процедур.

Так как хорошо подвижные трихомонады у мужчин находят относительно редко и в небольшом количестве, то исследование нативныд препаратов обязательно следует сочетать с микроскопией окрашенных мазков и посевами на искусственные питательные среды, разработанные в ЦКВИ.
Лучше исследовать не свободно стекающие выделения из уретры, а центрифугат первой порции свежевыпущен- ной мочи, смыв или соскоб из уретры. Смыв готовится так: в стеклянную трубку диаметром 5—7 мм и длиной 10— 12 см с надетым на один конец резиновым баллончиком набирают 0,5 мл стерильного теплого физиологического раствора хлорида натрия. Затем свободный конец трубки вводят в уретру на глубину 1—2 см и несколько раз выдувают в нее и вновь насасывают раствор в трубку. При этом смывается патологический материал со стенок и лакун уретры. Из него готовят нативные и окрашенные препараты. Крайне важно нативные препараты исследовать тотчас после забора материала, так как при комнатной температуре трихомонады быстро прекращают движение. Трихомонады могут находиться в простате и семенных пузырьках, в уретральных железах. Исследование тотального эксперимента повышает вероятность обнаружения возбудителей. С этой целью больному, не мочившемуся

4. 5 ч, делают последовательно массаж простаты, семенных пузырьков, ж.елез Купера и уретры, и весь полученный таким образом материал из наружного отверстия мочеиспускательного канала берут на анализ.

Определенное значение для распознавания природы уретрита может иметь конфронтация, поскольку у женщин трихомонады обычно выявляются легче, чем у мужчин.
51
Урсаплазмы — это группа микроорУанизмов из семейства микоплазм. Название «уреаплазмы» происходит от способности этого вида микоплазм продуцировать фермент уреазу, расщепляющий мочевину.
Общепринятым для обнаружения уреаплазм является бактериологический метод исследования. Наиболее простым методом определения в клинических образцах уреаплазм является тест на уреазу (цветной тест) в жидкой среде с последующим культивированием на плотную среду и прямой тест — пятно на уреазу с индикатором — сульфатом марганца, или посев на плотную среду, содержащую сульфат марганца. При росте уреаплазм в жидкой питательной среде микроорганизмы расщепляют мочевину на углекислый газ и аммиак, что приводит к изменению, реакции среды от кислой к щелочной и изменению цвета индикатора (бромтимолового синего) от лимонножелтой окраски до зеленой и при высоких титрах до синего цвета.
Приготовление жидкой питательной среды.
В 0,5 л термоустойчивую колбу берется по, 18 мл гидролизата бычьего сердца и гидролизата казеина (pH доводится до 5,5 добавлением 10% NaOH), добавляется свежедистиллированная вода до 300 мл и кипятится 10 мин. К концу кипячения добавляется 4 г пептона без кристалл- виол ета и 0,4% бромтцмолового синего — 5,7 мл. После растворения пептона добавляется свежедистиллированная вода до 500 мл, раствор доводится до кипения и фильтруется через ватно-марлевый фильтр в литровую термоустойчивую колбу, добавляется КН2Р04 — 0,064 г и 2 г сухих пекарских дрожжей, pH доводится до 6,0±0,5, далее основа стерилизуется в автоклаве при 121° С 15 мин. После стерилизации основа охлаждается при комнатной температуре до 37—38° С и производится ее обогащение следующими стерильными добавками: 1) лошадиная сыворотка ненагретая, лучше без консерванта — 40 мл {10%), 2) мочевина 10% — 2 мл (0,05%), 3) Л-цистеин гидрохлорид 2% — 2 мл (0,01%),              4) пенициллин —
1 000 000 ЕД.
Приготовленную среду перемешивают, устанавливают pH 6,0 и разливают по 1,8 мл в стерильные микробиологические пробирки с ватно-марлевыми пробками, цвет среды — лимонно-желтый. Среду хранят при температуре минус 20° С и перед использованием оттаивают. В случае
отсутствия низкотемпературных холодильников среду можно хранить при 4° С. Среда пригодна для использования в течение месяца и более. Для подавления роста дрожжеподобных грибов рода Кандида при взятии материала у женщин в среду добавляется амфотерицин В или водорастворимый амфоглюкамин — 10 ЕД/мл.
Герпетический уретрит
Герпетический уретрит отличается обычно коротким (1—2 нед) течением и склонностью к самоизлечению и рецидивам. Диагностика облегчается частым сочетанием с герпетическими высыпаниями на половом члене. Возможно выделение вируса из гениталий в вирусологической лаборатории. В мазках-отпечатках из уретры находят многоядерные гигантские клетки.
Кандидозный уретрит
Как правило, при уретроскопии видны ограниченные белесовато-серые налеты, в которых при микроскопии обнаруживаются в большом количестве клетки рода Кандида.
Бактериальные уретриты
Это относительно редкая группа негонококковых уретритов, хотя в практической работе диагноз «бактериальный уретрит» ставится необоснованно часто. На здоровой слизистой оболочке уретры мужчин постоянно находятся стафилококки, стрептококки, дифтероиды, сарцины и другие бактерии. Поэтому посевы даже у совершенно здоровых людей почти никогда не бывают «стерильными»: у них вырастают различные бактерии, обладающие иногда теми или иными признаками патогенности. Те же бактерии легко вырастают и у больных негонококковыми уретритами различной этиологии. Это обстоятельство служит причиной распространенной ошибки в лечебной тактике: у сапрофитов, выделенных от больных негонококковыми уретритами, определяют чувствительность к антибиотикам и назначают последние, обычно без существенного эффекта.
Причинное значение бактерий, изолированных у больных уретритами, лишь тогда является несомненным, когда обнаруживаются заведомо патогенные возбудители общих инфекций (тифа и паратифов, туберкулез и т. д.). Впро-
Чем, такие уретриты встречаются исключительно редко и диагностируются лишь случайно, так как они маскируются симптомами инфекционного заболевания.
Так же не доставляет особых затруднений установление этиологической роли бактерий, которые в норме не встречаются на здоровой слизистой оболочке уретры, а относятся к условно патогенным обитателям носоглотки (катаральный микрококк, группа мимеа) или служат признанными возбудителями передающихся половым путем инфекций (гарднереллез).
Что касается оценки роли прочих бактерий, особенно принадлежащих к банальным сапрофитам человека (стафилококки, стрептококки и др.), то приходится в таких случаях руководствоваться рядом косвенных и относительных критериев. Бактериологическое исследование , как правило, ничего не дает для диагностики бактериальных уретритов подобного происхождения, так как в посевах сапрофитные бактерии растут быстрее и пышнее, чем патогенные возбудители. Не может помочь и конфронтация, поскольку видовой состав сапрофитных бактерий в мочеполовых органах у мужчин и женщин частично совпадает. Принимают во внимание, что эти бактерии обладают невысокой патогенностью, поэтому они причиняют воспаление слизистой оболочке уретры лишь при массивной инвазии, когда их легко обнаружить в отделяемом при непосредственной микроскопии. Вызывая воспалительную реакцию, возбудители уретрита подвергаются фагоцитозу. Нередко удается установить моменты, благоприятствующие появлению патогенных потенций у банальных бактерий: предшествовавшая гонорея, травма и пр.
Практически уретрит можно признать бактериальным, если:, а) при микроскопии отделяемого постоянно обнаруживают много бактерий одного вида; б) бактерии в значительном числе подвергаются фагоцитозу; в) тщательные повторные анализы не выявили наличия гонококков, трихомонад, хламидий или других вероятных возбудителей уретрита, а также не найдены причины неинфекционного воспаления.