А.              Введение. Повреждения грудной клетки у детей составляют 0,3-3,4% всех травм детска- го возраста. Изолированные закрытые повреждения лёгких составляют не более 30% общего количества лёгочных повреждений, комбинированные травмы — 26,9%.
Б. Клинические варианты
Закрытые повреждения легких а Ушиб лёгкого — повреждение лёгочной паренхимы без нарушения целостности висцеральной плевры.
Патологическая анатомия. Возникают травматический ателектаз, имбибиция паренхимы кровью, внутрилёгочные гематомы.
Клиническая картина
(а)              Боль при дыхании ((б) Одышка
(в)              Кровохарканье
Диагностика
(а)              Данные анамнеза типичны для травматических повреждений.
(б)              Объективный осмотр:
отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании;
(Ш поверхностное дыхание;
(Ш) укорочение перкуторного звука над поражённой зоной при обширных ателектазах и гематомах;
аускультативно возможны шум трения плевры, разнокалиберные хрипы.
(в)              Рентгенография лёгких:
(О очаговые облаковидные тени с нечёткими контурами;
(и)              при внутрилёгочной гематоме — округлая, чётко контурированная тень.
Лечение, как правило, консервативное.
(а)              Полусидячее положение.
(б)              Устранение болевого синдрома (анальгетики, при переломах рёбер — новокаи- новые блокады).
(в)              Нормализация дыхания (увлажнённый кислород, аэрозоли с муколитическими ферментами, по показаниям — бронхоскопическая санация).
(г)              Антибактериальная терапия для профилактики посттравматической пневмонии.
(д)              Рентгенографический контроль.
б.              Закрытые разрывы лёгких
Патологическая анатомия. Разрывы, вызванные сдавлением, обычно происходят параллельно бронхам, возникает умеренное кровотечение. Резкое повышение внутритрахеального и внутрибронхиального давления может привести к изолированному разрыву (отрыву) трахеи или главного бронха с последующим формированием пневмоторакса. Значительно реже могут быть повреждены крупные сосуды.
Клинические проявления зависят от глубины разрывоB’ повреждения крупных сосудов, бронхов.
(а)              Одышка.
(б)Поверхностное              дыхание.
(в)              Боли при вдохе.
(г)              Кровохарканье.
(д)              При напряжённом пневмотораксе быстро нарастает внутриплеврально давление, что угрожает жизни ребёнка.
Диагностика
(а)              Анамнез типичен для травматических повреждений.
(б)              Объективный осмотр позволяет выявить следующие изменения:
выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки;
поверхностное дыхание;
подкожная эмфизема при переломах рёбер, медиастинальная эмфизема при ^рр^1- вах бронхов;
при перкуссии выраженное смещение границ сердца в здоровую сторону; при пневмотораксе на стороне поражения тимпанит, при гемотораксе — укорочение перкуторного звука;
иногда слышен свистящий шум, обусловленный выхождением воздуха из повреждённого бронха.
(в)              Данные рентгенографии органов грудной клетки:
выраженное смещение средостения в здоровую сторону;
коллапс поражённого лёгкого;
свободный воздух в плевральной полости (пневмоторакс), тотальное затенение (гемоторакс), горизонтальный уровень жидкости (гемопневмоторакс);
при медиастинальной эмфиземе полоски воздуха, расслаивающие ткани средостения.
Лечение зависит от характера повреждения, величины гемоторакса, наличия или отсутствия кровотечения, объёма воздуха, сбрасываемого через повреждённые бронхи.
(а)              Общая терапия
(i) Антибиотикотерапия Ш) Оксигенотерапия (Hi) Применение анальгетиков (iv) Коррекция дыхательной функции
По показаниям инфузионная и гемостатическая терапия
(б)              Местная терапия
Плевральная пункция
Дренирование плевральной полости (показано при нарастающем пневмотораксе)
(в)              При продолжающемся кровотечении или большом объёме поступающего воздуха {например, при отрыве бронха) выполняют экстренную широкую торакотомию и ревизию органов грудной полости.
(г)              Оперативное лечение
Линейные разрывы лёгкого ушивают.
Повреждения долевых сосудов и бронха — показания к лобэктомии.
(Ш) При изолированном повреждении главного или долевого бронха (при отсутствии технической возможности его восстановления) ушивают оба конца разорванного бронха и транспортируют пострадавшего после стабилизации состояния в спедиализированный центр детской хирургии для отсроченного восстановления целостности бронха.
в.              Закрытые торакоабдоминальные повреждения
Патологическая анатомия. Чаще происходит разрыв купола диафрагмы слева. Возможно одномоментное или постепенное перемещение содержимого брюшной полости в плевральную, что и определяет клинику.
Клиническая картина
(а)              Одышка, боль в животе без чёткой локализации.
(б)              Постепенно прогрессирующая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, тахикардия.
(в)              При ущемлении петли кишки в отверстии диафрагмы к перечисленным симптомам присоединяются рвота, острые боли в животе, резкое снижение АД (коллапс).
Диагностика
(а)              Анамнез типичен для травматических повреждений.
(б)              Объективный осмотр позволяет выявить следующие изменения:
одышка и цианоз;
смещение средостения (чаще вправо);
возможны перистальтические шумы в полости грудной клетки.
(в)              Обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей
Смещение средостения (чаще вправо)
(И) Коллапс лёгкого (чаще левого)
Желудок или петли кишечника в полости грудной клетки
Лечение хирургическое.
(а)              Доступ выбирают в зависимости от преобладания симптомов повреждения органов грудной или брюшной полости.
(б)              Обязательно проводят ревизию соседней полости через разрыв диафрагмы, возможно применение лапаро- и торакоскопии.
Открытые повреждения лёгких
а.              Клиническая картина
Одышка
Кровохарканье
Выделение пенистой крови из раны
Признаки гемопневмоторакса. Остановившееся плевральное кровотечение чревато развитием свернувшегося гемоторакса, часто осложняющегося инфицированием, нагноением.
б.              Диагностика
Объективный осмотр.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
в.              Лечение
Подозрение на открытое повреждение лёгкого и продолжающееся кровотечение — показания к хирургическому лечению.
Производят широкую торакотомию с резекцией размозжённых участков лёгкого и санацию плевральной полости.
В сомнительных случаях оправдана торакоскопия.
Свернувшийся гемоторакс — показание к торакотомии и удалению сгустков крови.
Прогрессирующая медиастинальная эмфизема
а.              Патогенез. Воздух последовательно распространяется по средостению в надключичные пространства, на шею, лицо, грудь (возможна экстраперикардиальная воздушная тампонада сердца).
б.              Клиническая картина
На шее возникает припухлость, крепитирующая при пальпации, быстро распространяющаяся на лицо и грудь.
Сужение глазной щели, осиплость голоса за счёт сдавления возвратного нерва.
Одышка и нарастающие симптомы тампонады сердца.
в.              Диагностика не вызывает затруднений. Диагноз подтверждают с помощью обзорной рентгенографии органов грудной клетки.
Средостение увеличено в объёме.
Видны полоски воздуха, расслаивающие мягкие ткани средостения, шеи и груди.
г.              Лечение направлено на устранение медиастинального напряжения.
Проводят экстренную супрастернальную медиастинотомию — делают разрез длиной 3-4 см над рукояткой грудины, проникают в средостение с помощью тупого инструмента, продвигаясь по задней стенке грудины.
Устанавливают дренаж.