Написание истории болезни — одно из важнейших мероприятий в исследовании больного. Правильное выполнение этого процесса позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Порой именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызывать серьезные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни — основа постановки диагноза. Что же это такое?
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.
Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:

• паспортная часть,
• жалобы,
• история развития заболевания,
• история жизни,
• объективное исследование больного,
• предварительный диагноз.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Паспортная часть истории болезни обычно заполняется медицинской сестрой в приемном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности и пр.).
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:

• фамилия, имя, отчество больного,
• возраст,
• профессия,
• место жительства,
  
• дата и час поступления,
• кем направлен больной,
• диагноз направившего учреждения.

Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок II ст.» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничто не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.
Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни, утвержденных М3 и МП России, на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступленйи больного, клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдавшей документ).
Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:

• субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни),
• объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования).

Субъективная часть истории болезни заполняется на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.