В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентиро
ваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической историей болезни, в то время как часть разделов сокращена.
После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем заполняется раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируется клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Патологоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литература» опускаются, вместо них вводятся разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз».
а)              Предоперационный эпикриз
Схема и особенности составления предоперационного эпикриза подробно рассмотрены в главе 9.
б)              Протокол операции
Протокол хирургической операции составляется для всех видов оперативных вмешательств и обычно выглядит следующим образом.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Протокол №
Дата                            Начало              Конец
Операция
название
Хирург
ф. и. о.
Ассистенты
ф. и. о.
Операционная сестра
ф. и. о.
Анестезиолог
ф. и. о.
Вид обезболивания
Описание операции:
Доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции. Операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка).
Описание удаленного макропрепарата.
Подпись хирурга
в)              Дневники наблюдения
Дневники наблюдения составляются ежедневно. Изложение данных исследований проводится по системам. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе.
Описываются все выявленные патологические симптомы и сопоставляются с результатами, полученными ранее.
У больных в послеоперационном периоде ежедневно следует считать пульс, измерять артериальное давление, выслушивать сердце, легкие, особенно нижние отделы (возможность послеоперационной пневмонии). Нужно проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, следить за функцией кишечника (отхождение газов, стул), мочеиспусканием. Указывают состояние повязки. Следует описать перевязку: состояние раны и что сделано при перевязке. Ниже представлена схема дневника наблюдения.
Дневник наблюдения
Жалобы — самочувствие, физиологические отправления.
Общее состояние. Пульс, АД, изменения во внутренних органах и в области заболевания.
Перевязка. Состояние повязки. Характер и количество отделяемого из раны. Описание раны (форма, размеры, грануляции, некрозы). Состояние окружающих ткаией (отек, цвет и т. д.). Что сделано при перевязке.
Режим, диета.
Исследования:
анализы мочи, крови, рентгеновские, эндоскопические исследования и пр.
Лекарственные
назначения.
Процедуры.
Подготовка к операции и специальным методам исследования.
Подпись
г)              Эпикриз
В эпикризе указывается краткое содержание истории заболевания, приводятся все данные, на основании которых был поставлен диагноз. Кратко обосновывается необходимость оперативного вмешательства с указанием даты и его характера, подчеркиваются особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), отражается эффективность примененных методов лечения (консервативных и хирургических). В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.