МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS


Наличие в истории болезни status localis — отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как именно хирурги встречаются в своей работе с ранами, язвами, опухолями и другими патологическими состояниями с яркими локальными проявлениями.
а)              Осмотр
При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва и т. д.), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) — характер краев, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности и пр.), объем активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела, обеих конечностей и т. д. для сравнения пораженной и интактной зоны.
б)              Пальпация
При пальпации необходимо определить болезненность (в отличие от боли, болезненность — это возникновение болевых ощущений в ответ на действия врача — пальпацию или осуществление пассивных движений), местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объем пассивных движений.
При изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию (мягко-эластическая, плотно-эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая).
в)              Перкуссия
Определяется характер перкуторного звука (притупление, тимпанит), выявляются специальные симптомы.
г)              Аускультация
Аускультация проводится для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).
Все проведенные методы исследования направлены на то, чтобы поставить диагноз, то есть определить имеющееся у пациента заболевание.
  1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.
Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяются основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объем предпринимаемых диагностических и лечебных приемов.
Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного обследования. В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.
Дифференциальный диагноз — это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.

Источник: Петров Сергей Викторович, «Общая хирургия » 1999

А так же в разделе «МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS »