У новорожденных и детей раннего возраста часто бывает рвота функционального характера (без нарушения анатомической проходимости желудочно-кишечного тракта) — при перекармливании, аэрофагии, перинатальной энцефалопатии, пилороепазме, функциональной непроходимости при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта или гипокалиемии, дефиците витамина Вр отите, пневмонии, менингите; коротком пищеводе, диафрагмальной грыже, адрено-генитальном синдроме.
При коротком пищеводе (брахиэзофагус) - рвота бывает частой и обильной в положении ребенка лежа и прекращается при его выпрямлении. В последующем, когда ребенок начинает сидеть или ходить, рвота исчезает, но до тех пор существует опасность развития язвенного эзофагита, вызванного соляной кислотой, с его последствиями (гематомезис, стриктура). Для своевременного установления диагноза, часто неверно трактуемого как аэрофагия (при которой рвота тоже зависит от положения ребенка), необходима контрастная рентгенография с йодолиполом, введенным внутрь: обнаруживается расширение пищевода, а при положении ребенка вниз головой — кардия и часть желудка обнаруживается над диафрагмой.
В отличие от брахиэзофагуса, истинная диафрагмальная грыжа не сопровождается расширением пищевода; a вследствие слабости мускулатуры, образующей диафрагмальное отверстие пищевода, 344
кардия и часть желудка располагаются над диафрагмой постоянно или при глубоком вдохе (и сопровождающем его повышении внут- рибрюитного давления). Рвота усиливается в положении ребенка лежа (и облегчается, если приподнять верхнюю часть тела), сопровождается болями в эпигасзрии; но преобладающей симптоматикой у новорожденных детей бывает легочно-сердечная: приступы цианоза и диспноэ, затруднение сосания, притупление перкуторного звука и урчание выше диафрагмы. Требуется хирургическое вмешательство.
Дивертикул пищевода может быть причиной отрыжки пищи со значительной примесью слизи. Стеноз пищевода, обычно в среднем его отделе, проявляется рвотой при переводе ребенка на обычную пищу; при образовании складки слизистой оболочки пищевода рвота появляется сразу после рождения и повторяется при каждом кормлении.
Срыгиванме и рвота с первых дней жизни отмечаются при пи- лор! (спазме (спазм мускулатуры привратника). Он связан с гипертонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы, вследствие перинатальной гипоксии, энцефалопатии. Дети обычно имеют признаки синдрома гипервозбудимости, плохо прибавляют в массе. Частота и объем срыгиваний в разные дни непостоянны, примеси желчи в рвотных массах нет. Признаки обезвоживания отсутствуют или выражены слабо. Стул ежедневный, не изменен, нет видимой перистальтики желудка. В дифференциальной диагностике с пилоростенозом решающее значение имеют рентгенологическое исследование желудка с йодолиполом, барием; исследование пилоруса ультразвуком (проводится в стационаре).
Халазия кардии, приводящая к зиянию отверстия между пищеводом и желудком — характеризуется срыгиваниями и рвотой с первых дней жизни, без примеси желчи, но нередко с прожилками крови. Срыгивания частые, объем и характер варьируют — от неизмененного молока до створоженного с примесью слизи; на 2—3-й неделе жизни может быть рвота фонтаном и признаки гипотрофии. Требуется обследование в стационаре.
Функциональная рвота у новорожденных может быть также связана с нарушениями обмена веществ (дисахаридазная недостаточность или непереносимость молока; галактоземия и др.), церебральными нарушениями вследствие внутриутробной или постнатальной асфиксии, интранатальной родовой травмы.
Рвота может возникать при сепсисе, токсикозе, эксикозе, т. е. быть проявлением токсического синдрома.
Дисахаридазная (лакгазная) недостаточность — наследственное аутосомно-рециссивное заболевание, может выявиться в первые дни жизни: частая рвота, вздутие живота и нарастающее беспокойство после кормления, диарея, прогрессирующее ухудшение общего состояния, токсикоз, дегидратация. Только при переводе на парен- тералъное питание диарея и рвота исчезают, но при назначении молока вновь появляются. Часто один из родителей плохо переносит молоко или «не любит» его. Уточнение диагноза возможно по отсутствию повышения гликемии после кормления грудным молоком, при повышенном содержании лактозы в кале.
Непереносимость сахарозы — проявляется упорной рвотой, диареей, обезвоживанием после того, как в питании ребенка начинают использовать сахар (т. е. при искусственном вскармливании и даче большого количества подслащенной воды). Отмечаются гепатоме- галия, желтуха, анорексия, гипотрофия. Исключение из питания сахарозы приводит к исчезновению рвоты и диареи.
Галактоземия — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание (частота 1:20000 новорожденных) с клиникой упорной и обильной рвоты с первых часов жизни и быстрым истощением: отличает это заболевание желтуха с доминированием непрямого билирубина в крови, гипогликемическими состояниями. Типично увеличение печени, селезенки, положительная реакция мочи на сахар (за счет галактозурии), раннее развитие катаракты (к 3 неделям жизни) и цирроза печени. Лечение неперспективно.
Адреногенитальный синдром (солътеряющая форма) — помимо упорной рвоты, характеризуется вирилизацией у девочек и гипер- андрогенией у мальчиков. Маскулинизация наружных гениталий у девочек возможна в различной степени — от увеличения клитора до полной инверсии пола с образованием канализированного пениса (при наличии яичников, матки и верхней части влагалища). Гипер- андрогения у мальчиков проявляется макрогенитосомией; пигментацией сосков, белой линии живота, мошонки. Из-за упорных срыгиваний и рвоты «фонтаном» отсутствует прибавка массы тела, развивается эксикоз, общая вялость, анорексия, одышка.
Синдром потери солей лабораторно подтверждается гипонатрие- мией (ниже 135 ммоль/л) и гипохдоремией (ниже 96 ммоль/л), повышенным выделением натрия и хлоридов с мочой; а также развитием гиперкалиемии (более 6—7 ммоль/л) и повышением экскреции 17 — КС с мочой.
Лечение разработано только патогенетическое — глюкокортикоидами и минералокортикоидами; лишь при своевременной и хорошо контролируемой терапии глюкокортикоидами с тщательным выбором препарата, дозы, способа введения (в/м — внутрь-имплан- тация кристаллов ДОКСА) удается сохранить жизнь больным в первые 3 года; в более старшем возрасте прогноз улучшается, хотя излечение от этого наследственного заболевания не наступает.
Церебральная рвота наблюдается на фоне другцх признаков перинатальной энцефалопатии: неэмоциональный, монотонный, слабый или пронзительный крик, подстанывания, выпячивание большого родничка и расхождение швов черепа, синдромы гипервозбуди- г
I мости или угнетения, апатии, двигательных нарушений, судорож- I ный, мышечной гипо- или гипертонии, приступы цианоза и др. При мозговой рвоте нет связи с приемами пищи, после рвоты состояние не улучшается. Мозговая рвота может быть обусловлена менингитом, энцефалитом, нарушением проходимости ликворных путей, интракраниальной гипертензией и другими причинами.