Одной из самых сложных задач остается лечение врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста, подростков и юношей, особенно при поражении обоих тазобедренных суставов. По мнению большинства авторов, внутрисуставные вмешательства у этих больных приводят к коксартрозу в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому ряд ортопедов стали вновь применять паллиативные вмешательства заключающиеся в остеотомии бедренной кости и создании дополнительной точки опоры.
Впервые паллиативные операции были применены в начале XIX века. Е. Kirmisson (1894) производил межвертельную остеотомию с отведением бедра на 30°. М. Froelich (1925) осуществлял остеотомию бедра на уровне вертлужной впадины отводя его на 45°. V. Bajer (1918) и, независимо от него

1. Lorenz (1919) выполняли косую остеотомию бедра на уровне вертлужной впадины с введением его дистального конца во впадину и отведением на 30-40°. Различные остеотомии бедра с упором в вертлужную впадину производили Tomsen, Camera, Albanese, Radulescu, Бойчев (рис 114).
   

Рис. 114. Паллиативные остеотомии бедра: а - Kirmisson, б - Froelich, e-Schanz, г - Lorenz-Bayer, д - Mommsen, е - Camera, ж - Albanese, з - Radulesku, и, к - Бойчева.
Принципиально новое оперативное вмешательство разработал A. Schanz (1933). Он создал опору для таза путем пересечения бедренной кости на уровне седалищного бугра, разворачивал фрагменты и создавал угол в 30-35° открытым кнаружи и кзади (рис. 115).

Рис. 115. Операция Шанца.
Остеотомию бедра на уровне малого вертела с последующим его внедрением в вертлужную впадину производил Н. Milch (1950) - (рис. 116).
Новые возможности паллиативных операций открылись с появлением компресионно- дистракционных аппаратов. Р.А. Илизаров разработал способ выполнения операции Шанца с одновременным удлинением конечности. В настоящее время применяются различные компоновки аппарата (У.У. Улашев, 1992, А.Н. Кормашев 1999)
Операцию «вилкования» разработал В.И. Зоря (1989), которая заключается в двойной остеотомии бедренной кости: первая над малым вертелом, вторая под ним (рис. 117). Затем осу ществляется ротация и смещение сегмента до соприкосновения малого вертела с костями таза и достижения упора. Фиксация фрагментов производится пластиной.

Рис. 117. Операция «вилкования», разработанная В.И. Зоря
Аппараты внешней фиксации используются в нескольких направлениях: 1) для низведения головки бедренной кости; 2) для закрытого вправления врожденного вывиха; 3) для коррекции проксимального конца бедренной кости; 4) для коррекции тазового компонента; 5) для проведения поллиа- тивного вмешательства типа Шанца (Абакаров А.А. 1987; Ахтямов И.Ф. 1994; Гафаров Х.З. 1995; Бережной А.П. 1989; Илизаров Г.А. 1962; Малахов О.А. 1989, 2000; Тепленький М.П. 1993; Шевцов
В.И. 1996.)
Таким образом, на сегодняшний день одним из наиболее перспективных направлений в хирургии тазобедренного су става при врожденном вывихе бедра и его осложнений является применение аппаратов внешней фиксации. Аппаратные методы лечения врожденного вывиха бедра широко и с успехом применяются в ведущих клиниках России, городах Кургане. Казани, Москве, Нижний Новгород. Но в то же время в литературе практически отсу тствуют данные из других регионов России и странах СНГ.
Хирургическое лечение врожденного подвывиха бедра у детей. Показания к оперативному лечению. По мнению большинства авторов (Данилов В.Ф. 1986; Корж А.А. 1987; Гасанов М.М. 1993;
Гафаров Х.З. 1995; Грибова И.В. 2002) при врожденных подвывихах бедра необходимо проводить внесуставные операции.
У детей в возрасте 2-4 лет клинические проявления подвывиха не выражены, поэтому решающим в постановке диагноза и определения тактики ведения больного являются данные рентгенологического исследования.
Показание к внесуставной корригирующей остеотомии возникает при децентрации головки бедра обусловленной антеторсией более 50°, в случае отсутствия тенденции к ее уменьшению в течение года. Производят деторсионную остеотомию с уменьшением угла антеторсии до физиологических показателей - 20-25°. В случае наличия вальгуса свыше 145-150° деторсионную остеотомию сочетают с варизирующей, доводя шеечно-диафизарный угол до 100-110°.
Учитывая, что нормальное развитие тазобедренного сустава зависит от степени скошенности крыши вертлужной впадины, при ацетабулярном угле свыше 35-40° корригирующую остеотомию бедра необходимо сочетать с операцией ацетабулопластики или остеотомии таза по Солтеру.
У детей 5 лет и старше показания к различным видам внесуставных операций зависят от выраженности клинико-рентгенологической картины. Условно их можно разделить на две группы. Дети первой группы предъявляют жалобы на боли в суставе, утомляемость, появление хромоты. На рентгенограммах определяется подвывих головки бедра с антеторсией свыше 40°, шеечно-диафизарным углом более 130-140°, при нормальных или приближающихся к норме возрастных угловых величин вертлужной впадины. Если на рентгенограмме, сделанной в положении отведения и внутренней ротации, определяется полное вправление головки бедра и достаточное ее покрытие крышей вертлужной впадины, то в этих случаях показана деротационно-варизирующая остеотомия бедра и достаточное ее покрытие крышей вертлужной впадины, то в этих случаях показана деротационно-варизирующая остеотомия бедра с коррекцией угловых величин до возрастной нормы. Наличие ацетабулярного угла свыше 35-40° является показанием к ацетабулопластике или остеотомии таза. У детей старшего возраста показаны сочетание ацетабулопластики с остеотомией таза или создание ацетабулопластиче- ских упоров.
У детей второй группы более выражены боли, утомляемость, хромота. Симптом Тренд ел енбурга положителен. Определяется относительное укорочение конечности на 1-2 см. На рентгенограмме патологическая антеторсия достигает до 60-90°, шеечно-диафизарный угол до 140-160° и нарастает недоразвитие суставной впадины с ухудшением всех ее показателей. В этих случаях показана укорачивающая на 1-1,5 см деротационно-варизирующая остеотомия в сочетании с реконструктивными операциями на крыше вертлужной впадины.
При ограничении и внутренней ротации бедра остеотомию бедра дополняют пересечением или удлинением наружных ротаторов и приводящих мышц бедра, иногда осуществляют заднюю капсу- лотомию.
Подвывих головки бедра до операции необходимо дифференцировать с вторичным ее вывихом, для чего по рентгенограмме с отведением и внутренней ротацией определить возможность центрации головки в собственной впадине. При вторичном вывихе указанное положение бедра не позволяет добиться соответствия суставных поверхностей. Для восстановления анатомо-физиологических взаимоотношений в тазобедренном суставе при вторичном вывихе бедра необходимо произвести артротомию с целью мобилизации головки и удалить мягкие ткани из вертлужной впадины, препятствующие погружению головки. Затем осуществляются оперативные вмешательства на бедренном и тазовом компоненте сустава.
В.М. Данилов (1986) проанализировал клинико-рентгенологическую картину 105 детей с подвывихом бедра, поступившими в клинику. Первично выявленные подвывихи бедра отмечены в 25,7 %. Из 78 больных (74,3 %) с остаточными подвывихами бедра ранее функциональное лечение получали 46,1 %, по способу Лоренца 27 %. 31 ребенку было произведено открытое вправление, из них в 6 наблюдениях выполнялась операция Колонна.
У подавляющего числа больных имелись болевые ощущения (95,3 %). Хромота и симптом Трен- деленбурга выявлены у 87,6 %. В возрастной группе от 7 до 11 лет хромота была не резко выражена, отсутствовала при фиксированном внимании больных во время ходьбы - при обычной походке возобновлялась, причем во второй половине дня становилась более заметной.
У детей старше 12 лет симптом Тренделенбурга и хромота выявлены у 48 больных. Они носили постоянный характер. Укорочение конечности от 0,5 до 3 см отмечено у 79 больных (75,2%). Признаки пре- и коксартроза выявлены у большинства больных, а в трети наблюдениях отмечены патогно- моничные рентгенологические признаки деформирующего коксартроза.
При первой форме нестабильности (децентрация головки бедра) производились корригирующие остеотомии бедра. В случаях, если ацетабулярный угол не более 25-27°,и определялась только патологическая антеверсия выполнялась подвертельная деторсионная остеотомия бедра. При децентрации в обоих плоскостях производилась межвертельная деторсионно-варизпрующая остеотомия.
У детей в возрасте 8-16 лет при значительной деформации вертлужной впадины, ацетабулярном угле более 30°, угле Шарпа более 55°, индексе толщины дна более 23-25°, В.Ф. Данилов (1982) разработал новый вариант ротационной транспозиции вертлужной впадины, позволяющим увеличить объем ротации во всех плоскостях. Операция заключается в остеотомии перешейка тазовой кости по косой и дугообразной, а из угла лонной кости иссекается участок в форме трапеции с основанием, обращенным книзу. Размеры иссекаемого участка рассчитывались по скиаграммам до нужной коррекции угла наклона впадины и устранения латеропозиции сустава. Они колебались в пределах 0,4-0,7 см для вершины и 1,0-2,2 для основания трапеции. В тех случаях, когда нет выраженной латеропозиции сустава, умеренной деформации вертлужной впадины, применяют другой вариант транспозиции вертлужной впадины, используя пубиотомию.
Техника выполнения лонно-подвздошной остеотомии таза. Оперативное вмешательство осуществляют сразу на обоих компонентах тазобедренного сустава. Корригирующие остеотомии бедра выполняли по общепринятой методике. Лонно-подвздошную остеотомию таза производили из двух доступов. Вначале через аддукторный доступ выполняли остеотомию лонной кости с иссечением трапециевидного клина. Из бокового дугообразного доступа выполняют деторсионно-варизирующую остеотомию бедренной кости. Затем поднадкостнично производили остеотомию тела подвздошной кости по дугообразной линии в косом направлении сверху вниз и снаружи кнутри. В случаях вторичной ступенеобразной деформации впадины, отступая на 1,5-2,5 см от места прикрепления капсулы сустава, вначале производили отгибание верхнелатерального отдела впадины вниз и латерально на 0,5-1,5 см, после чего выполняли полную остеотомию перешейка тазовой кости по дугообразной линии в направлении сверху вниз и снаружи внутрь. Дистальный фрагмент таза ротировали снаружи до полного перекрытия головки бедренной кости впадиной с одновременным вращением вокруг вертикальной оси на величину коррекции угла фронтальной инклинации. Затем производили смещение дистального фрагмента таза медиально до сопоставления фрагментов лонной кости. В образовавшийся диастаз между фрагментами подвздошной кости вставляли аутотрансплантат и фиксировали 2-4 спицами. Фрагменты лонной кости сшивали лавсановыми нитями.
При выполнении ротационной транспозиции вертлужной впадины по Андрианову-Поздникину- Данилову через аддукторный доступ выделяли лонное сочленение. Для чего сухожильное растяжение, приводящую мышцу, волокна надлобковой связки, надкостницу рассекали вертикально в 5-7 мм от симфиза на протяжении 1,5-2 см. Выделяли межлобковый диск. Проводили горизонтальный разрез верхней лобковой связки и надкостницы по краю лонной кости длиной 2-2,5 см с высвобождением угла ее. Отслаивали межлобковый диск от лонной кости по типу апофизеолиза, проводя периодически тракцию ацетабулярного фрагмента. Для коррекции достаточно смещения на 1/2-2/3 диска.
Вопросам профилактики и хирургического лечения послеоперационного коксартроза у детей и подростков с врожденным вывихом бедра посвящена докторская диссертация А.М. Кулиева (1989). При коксартрозе I-II степени (70,5 %) были произведены венсуставные вмешательства - корригирующая остеотомия бедра, создание аутопластического навеса, остеотомия таза и ацетабулопластика, подхрящевое моделирование суставных поверхностей тазобедренного сустава. При коксартрозе I-II степени обусловленном децентрацией у детей до 10 лет выполняли корригирующую остеотомию бедра, а у старших - создание аутопластического навеса. При остаточном подвывихе у детей до 7 лет производили корригирующую остеотомию бедра в сочетании с остеотомией таза по Солтеру, у детей до 10 лет - в полукружной ацетабулопластикой, а у старших - создание навеса на мышечной ножке. При инконгруэнтности суставных поверхностей выполняли субхондральное моделирование суставных поверхностей. При маргитальном вывихе у детей до 10 лет вышеуказанные операции дополнялись открытым вправлением вывиха, а у старших выполнялась артропластика с деминерализованными костно-хрящевыми аллоколпачками или же создание навеса на мышечной ножке. При коксартрозе III стадии и костном анкилозе у детей до 7 лет производили артропластику с полимерной саморасса- сывающейся пленкой, до 10 лет - сочетание деминерализованные костно-хрящевые колпачки. Разработан способ оперативного лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра, заключающийся в двойном неполном надвертлужном сечении подвздошной кости с последующим выдвижением резецированного фрагмента кнаружи до перекрытия головки бедра, а дефект подвздошной кости заполняли аллотрансплантатами.
Способ формирования крыши вертлужной впадины при ее дисплазии в соавт. с B.J1. Андриановым, С.И. Белых (1988) - поднадкостнично обнажали крыло подвздошной кости, из которого иссекали аутотрансплантат размером 7x5 см с сохранением точки прикрепления портняжной мышцы и вводили в паз, сформированный в теле подвздошной кости, над навесом укладывали клин из полимеров.
А.И. Краснов с соавторами (1990) считает показанием к хирургической коррекции тех деформаций, которые обусловлены отклонением нормы угловых показателей не только шейки бедренной кости, но и эпифиза.
Во фронтальной плоскости:

1. Варусная деформация шейки и варусное формирование эпифиза менее 115°, при угле вертикального соответствия эпифиза более 100°.
2. Вальгусная деформация шейки или вальгусное формирование эпифиза более 135°, при угле вертикального соответствия эпифиза менее 80°.

В горизонтальной плоскости антеторсия шейки или антеверсия эпифиза более 35°, при угле горизонтального соответствия эпифиза менее (+) 10°.
В сагиттальной плоскости.

1. Переднее формирование эпифиза более 20°, при угле расхождения центров более (+) 25°.
2. Заднее формирование эпифиза более 30°, при угле расхождения центра более (-) 30°.

В зависимости от направленности и взаимовлияния положения шейки и эпифиза показаны различные методики оператиыной коррекции многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости.

1. При одноплоскостных деформациях (горизонтальной или фронтальной, во всех случаях однонаправленных и усугубляющих) применялись деторсионная, вальгизпрующая или варизирующая межвертельная остеотомия, причем расчет клина при коррекции во фронтальной плоскости производился по методике Паувелса с учетом величины эпифизарно-диафизарного угла.
2. Двухплоскостные деформации делятся на два вида.

Однородные деформации - во всех случаях бывают однонаправленными и усугубляющими. Если деформации происходят во фронтальной и горизонтальной плоскостях, осуществляется деторсионно- варизирующая остеотомия. В зависимости от показаний в дополнение к межвертельной остеотомии выполнялись и другие оперативные вмешательства.

1. У детей 6-8 лет при высоком стоянии большого вертела производили апофизеодез, у более старших - перемещение большого вертела по Во-лями.
2. При недостаточности крыши вертлужной впадины создавался навес костно-мышечным комплексом по В.А. Андрианову, Е.С. Тихоненкову.
3. У детей старше 10-11 лет в случаях сочетания многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости с укорочением конечности и высоким стоянием большого вертела производится удлиняющая остеотомия.

Техника операции. Поднадкостнично обнажается межвертельная область. Отсекается верхушка большого вертела с сохранением прикрепления средней ягодичной мышцы. На основании большого вертела иссекается фрагмент трапециевидной формы, большим основанием кнаружи, сохраняя прикрепления к нему передней порции четырехглавой мышцы. Затем производится поперечная межвертельная остеотомия, дистальный фрагмент бедренной кости ротировался кнаружи, проксимальный - кнутри и отводился до создания правильной центрации головки в вертлужной впадине. Фрагмент иссеченный из большого вертела внедрялся на уровне остеотомии большим основанием кнаружи. Фрагменты скреплялись углообразным фиксатором и винтами. Отсеченная верхушка большого вертела крепилась на свое физиологическое место винтом.
В случае развития деформации в горизонтальной и сагиттальной плоскости авторы разработали деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию бедра с вращением кзади. Техника операции - поднадкостнично обнажается межвертельная область. Производится остеотомия сложной конфигурации: во фронтальной плоскости - косая (под улом к продольной оси диафиза равным величине имеющегося эпифизо-диафизарного угла), в сагиттальной - углообразная задняя часть остеотомии производилась под углом к задней поверхности межвертельной области равным углу рассчитанной коррекции положения головки в вертлужной впадине в сагиттальной плоскости. Передняя часть остеотомии производилась под углом по отношению к задней, дополняющим угол коррекции до 180° (например, при расчетном угле коррекции положения эпифиза - 45°, угол между обеими частями углообразной остеотомии составил 135°). Фрагменты разобщались, дистальный ротировался кнаружи по величине расчетной деторсии в горизонтальной плоскости, проксимальный - вращался вокруг продольной оси шейки кзади на угол необходимой коррекции в сагиттальной плоскости. У детей 5-8
лет большой вертал обычно не отсекался. Остеосинтез осуществлялся углообразной пластинкой с заданным углом, равным эпифизарно-диафизарном углу, которая внедрялась в шейку до остеотомии с отклонением нижней бранши кзади на величину необходимой коррекции в сагиттальной плоскости.
Неоднородные деформации отмечаются только в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, причем в сагиттальной плоскости они были усугубляющими, а в горизонтальной - корригирующими.
Таким образом, оперативное вмешательство было направлено на исправление деформации только в сагиттальной плоскости, коррекция производилась путем ротационной остеотомии. Расчет углообразной остеотомии производился от передней поверхности межвертельной области. Передняя часть остеотомии производилась под углом к одноименной поверхности межвертельной области равным углу коррекции в сагиттальной плоскости. Задняя часть углообразной остеотомии производилась под углом по отношению к передней, дополняющим угол коррекции до 180° . Фрагменты разобщались, проксимальный - вращался вокруг продольной оси шейки бедренной кости кпереди на угол коррекции в сагиттальной плоскости, костные фрагменты скреплялись углообразной пластинкой, которая внедрялась в шейку бедра с отклонением нижней бранши кпереди на величину необходимой коррекции в сагиттальной плоскости.
Трехплоскостные деформации. Эти сложные деформации также делятся на однородные и неоднородные.

1. Однородные деформации. Они являются однонаправленными усугубляющими во всех трех плоскостях - варус шейки и эпифиза, эпифизарная антеверсия и переднее формирование эпифиза. Разработана деторсионно-ротационная вальгизирующая межвертельная остеотомия, позволяющая корригировать деформацию во всех трех плоскостях. Произвеодилась такая же углообразная остеотомия, как и при устранении двухплоскостной однородной деформации проксимального отдела бедренной кости в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, с последующим вращением проксимального фрагмента кзади вокруг продольной оси шейки бедренной кости, но дополненная следующими деталями.

1. Косое сечение во фронтальной плоскости производилось под углом равным по величине существующего у больного эпифизарно-диафизарного угла, а нормативного средне-возрастного в 120- 125°.
2. Кроме вращения проксимального фрагмента кзади, также осуществлялось отведение этого фрагмента при вальгусном формирования эпифиза или приведение - в случае варусного формирования эпифиза.
3. Для фиксации фрагментов разработан фиксатор.
4. При затруднении поворота проксимального фрагмента, производилось отсечение большого вертела сухожилий мышц наружных ротаторов. После перемещения фрагментов большой вертел крепится на свое физиологическое место винтом с опорной площадкой.

2. Неоднородные деформации. Наблюдается только один их вариант: во фронтальной плоскости

• однонаправленная усугубляющая, в сагиттальной - разнонаправленная усугубляющая, в горизонтальной - разнонаправленная корригирующая (варус или вальгус шейки и эпифиза, заднее формирование эпифиза и эпифизарная ретроверсия). Так как разнонаправленная деформация в горизонтальной плоскости не требует коррекции, то восстанавливаются нормальные соотношения только во фронтальной и сагитальной плоскостях. Это достигается путем ротационной вальгизирующей (варизи- рующей) остеотомии с вращением проксимального фрагмента кпереди, вокруг продольной оси шейки и приведением (в случае варусного формирования эпифиза) на величину коррекции деформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Расчет углообразной остеотомии производился аналогично описанному для коррекции двухплоскостной неоднородной остеотомии. Направление косого сечения во фронтальной плоскости осуществлялось также как при коррекции трехплоскостной однородной деформации.