Открытое вправление врожденного вывиха бедра сочетающегося с остеотомией бедренной кости и с реконструкцией крыши вертлужной впадины относится к числу наиболее сложных вмешательств ортопедии детского возраста. Длительность операции, ее травматичность, значительная кровопотеря способствуют развитию различных послеоперационных осложнений, которые по литературным данным делятся на общие и местные, ранние и поздние. К общим осложнениям относятся: шок, пневмония, анемия, к местным - кровотечение из послеоперационной раны, гематома, нагноение в области послеоперационной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксация головки бедренной кости, асептический некроз головки бедра, контрактуры тазобедренного сустава, коксартрозы, анкилозы.
Послеоперационный шок возможен только в том случае, если проводится неадекватная анестезия и недостаточная инфузионная терапия, невосполненная кровопотеря. Размеры внутриоперационной кровопотери зависят от возраста ребенка и вида оперативного вмешательства и составляет в среднем от 150 до 300 мл. для предупреждения возникновения послеоперационной анемии всем детям ежедневно на 2-3-4-5 сутки после операции производят анализы крови (гемоглобин, эритроциты, гема- токрит). В случае снижения этих показателей осуществляют переливание донорской крови.
Возможность возникновения пневмонии связана с продолжительным наркозом, вынужденным положением больного после операции. С целью предупреждения пневмонии после выхода из наркоза больному придают возвышенное положение, назначают массаж, ингаляции, дыхательную гимнастику с включением раздувания игрушек.
Послеоперационные гематомы. Образование послеоперационных гематом связано с большим объемом оперативного вмешательства, при котором повреждается большое количество мелких сосудов. Поэтому необходим тщательных гемостаз во время оперативного вмешательства. Возникновению гематом также способствует кровотечение, возникающее при остеотомии и при повреждении губчатой ткани в случаях необходимости формирования вертлужной впадины. Полная остановка кровотечения в этих случаях невозможна, поэтому с целью предупреждения образования гематомы производим тщательное дренирование раны, подводя дренажную трубку к суставной впадине. Трубка выводится вне раны. Удаление дренажной трубки на вторые сутки после операции. В послеоперационном периоде у большинства оперированных детей отмечается отек в области оперированного сустава. Выраженный отек, повышение температуры на 2-3 день после операции свидетельствует о наличии гематомы, в этих случаях с целью предупреждения осложнений необходимо опорожнение гематомы. Следует отметить, что дренирование послеоперационной раны практически во всех случаях предупреждало развитие гематомы.
Кровотечение в результате повреждения крупных сосудов возможно при остеотомии костей таза. Для предупреждения этого осложнения необходимо поднадкостничное выделение кости.
Нагноение послеоперационной раны связано с наличием гематомы, длительностью и травматич- ностью операции. Диагностика основывается на наличии отека, гиперемии вокруг раны, стойкое повышение температуры тела до 38° и выше, изменение картины крови. Лечение заключается в своевременной ревизии и дренировании раны, усилении антибактериальной терапии. Профилактические мероприятия заключаются в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде, физиолечение.
Наиболее серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде является остеомиелит головки или проксимального конца бедренной кости. Возникновение этого осложнения обусловлено нагноением гематомы, наличием гнойного очага, вне операционного поля (отит, панариций, фурун
кул и др.). заболевание начинается со стойкого повышения температуры до 38°, сопровождается ухудшением общего состояния больного. Местно отмечается выраженный отек в области послеоперационной раны, гиперемия. Гемограмма характеризуется повышением количества лейкоцитов, вдви- гом формулы влево, повышением СОЭ до 60 мм/час. После вскрытия нагноившейся гематомы и ее дренирования длительно сохраняется гнойное отделяемое. На фоне проводимого лечения: интенсивная антибактериальная, инфузионная терапия, иммуно-, витаминотерапия, состояние ребенка постепенно улучшается. Рентгенологические признаки остеомиелита (остеопороз, периостальная реакция) появляются на 3-4 неделе с момента возникновения заболевания. Иммобилизация в сочетании с нагрузкой тазобедренного сустава продолжается не менее двух месяцев. Обычно остеомиелит заканчивается деформацией и контрактурой тазобедренного сустава, вплоть до анкилоза. Профилактикой возникновения остеомиелита является тщательное обследование ребенка до операции: санация хронических очагов инфекции, проведение оперативного вмешательства не ранее трех-четырех недель после перенесенного любого острого воспалительного процесса, при условии нормализации общего состояния и параметров гемограммы; назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде, ранняя диагностика и своевременная эвакуация послеоперационной гематомы.
Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений является релюксация головки бедренной кости. Релюксации, возникающие на операционном столе в момент наложения или после наложения гипсовой повязки называются ранними релюксациями. Они обычно связаны с несоответствием вертлужной впадины и головки бедренной кости, ее децентрацией и недостаточном покрытии крышей вертлужной впадины и возникают в результате приведения и наружной ротации нижней конечности в момент наложения гипсовой повязки. Поздние релюксации возникают постепенно, после сниятия гипсовой повязки в период восстановительного лечения или в отдаленные сроки после операции. Обычно они связаны с недостаточной коррекцией. В случае релюксации дети нуждаются в повторном оперативном вмешательстве, ближайшие и отдаленные результаты которого значительно хуже.
Парезы и параличи периферических нервов также возможны после открытого вправления врожденного вывиха бедра, причиной повреждения может быть непосредственное травмирование седалищного нерва в области операционной раны. Парез седалищного нерва возможен при резком наклоне дистального фрагмента костей таза кпереди и кнаружи после остеотомии. Профилактикой такого механизма травмы является правильный выбор доступа. Возможно возникновение пареза вследствие натяжения сосудисто-нервного пучка при вправлении высокого вывиха бедра. Предупреждение такого повреждения возможно путем осуществления укорачивающей остеотомии бедра и наложение гипсовой повязки при согнутом коленном суставе. Лечение этого осложнения консервативное. Назначают прозерин в возрастных дозировках, комплекс витаминов группы В, физиотерапевтические процедуры (диатермические токи, электрофорез с йодистым калием, парафиновые или озокеритовые аппликации), массаж.
Асептический некроз головки бедра является одним из тяжелых и довольно часто возникающих поздних осложнений. Обычно он выявляется через 5-6 месяцев после операции. Причины возникновения асептического некроза головки бедренной кости многообразны: это и сосудистые расстройства вследствие перерастяжения, сдавления, пересечения сосудов; нельзя отрицать роль дисплазии тканей тазобедренного сустава из-за их пониженной сопротивляемости к нагрузкам. И конечно, немаловажна компрессия головки бедра как причина дистрофических изменений тазобедренного сустава. По данным Мирзоевой Т.И. с соавт. (1976) незначительные боли в суставе, контрактуры, утолщения и болезненность кожной складки для асептического некроза головки бедренной кости характерны такие клинические микросимптомы, которые проявляются раньше рентгенологических признаков. Рентгенологическая картина характеризуется уменьшением тени эпифиза, фрагментацией его, кистовидные образования, задержка роста и оссификация его.
Более часто асептический некроз головки бедренной кости возникает у детей, которые безуспешно лечились консервативными методами, оперированных старше 5-летнего возраста, а также при повторных оперативных вмешательствах, после оперативных вмешательств, когда не удалось восстановить конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава. Профилактикой возникновения асептического некроза головки бедренной кости до и после оперативного лечения являются: щадящее отношение к хрящевым структурам тазобедренного сустава, укорачивающая остеотомия бедренной кости с целью декомпрессии тазобедренного сустава, правильная центрация головки, иммобилизация гипсовой повязкой в функциональном положении нижней конечности, разгрузка тазобедренного сустава. По данным Мирзоевой И.И. с соавт. (1976) дистрофические процессы в головке бедренной кости после открытого вправления отмечены в 43 % случаев, после операции Заградничека в
10 %. В то же время по данным Абакирова А.А. (1987) после внутрисуставных вмешательств асептический некроз развивался у 8,8% оперированных больных.
Грозным осложнением после оперативного лечения врожденного вывиха бедра является развитие деформирующего коксартроза. который наблюдается в 33-62 % случаев по данным А.П. Красюка 1982г, А.М. Соколовского 1984 г, А.А. Абакарова 1988г, А.М. Кулиева 1989г. Ранний деформирующий коксартроз около 40% случаев является следствием дисплазии тазобедренного сустава. Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина 1983г. Общепринято деление коксартроза на три стадии. При клиническом исследовании больные предъявляют жалобы на усталость, боли в суставе, причем боли и усталость появляются при незначительной нагрузке или после длительной ходьбы. Хромота, ограничение движений, контрактуры находятся в прямопропорциональной зависимости от стадии коксартроза, что связано с тяжестью патологических изменений. Симптом Тренд ел енбурга в большинстве случаев положительный. При I-II стадии коксартроза рентгенологически отмечается нарушение показателей стабильности, сужение суставной щели, субхондральный склероз, а при III стадии определяются краевые костные разрастания.
Всем больным необходимо проводить консервативное лечение, направленное на уменьшение болей, улучшение трофики тканей, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща. Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, курсы массажа. В период обострения показана разгрузка сустава с помощью постоянного вытяжения, обезболивающие препараты. Из физиопроцедур применяется фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез, низкоэнергетические лучи гелий- неонового лазера, озокеритовые, парафиновые аппликации. Из медикаментозных препаратов применяется румалон, внутрисуставно или внутримышечно используется контрикал. Эффективно применение артепарона, который способствует регенерации хрящевой ткани. Лечение проводится курсами 2-3 раза в год как до операции, так и в послеоперационном периоде.
Учитывая прогрессирующий характер заболевания больным с коксартрозом показаны оперативные вмешательства, которые направлены на повышение стабильности, улучшение кровоснабжения и восстановление функции пораженного сустава. При коксартрозе I-II стадии производятся внесустав- ные вмешательства: различные корригирующие остеотомии бедра, подацетабулярные реконструктивные операции, подхрящевое моделирование суставных поверхностей, фенестрация сухожильнофасциального растяжения в области большого вертела. При коксартрозе III степени применяются артропластика тазобедренного сустава, артролиз, артродез тазобедренного сустава. В последние годы у подростков и взрослых применяется эндопротезирование (Бережной А.П. 1995, Батпенов Н.Д. с соавторами 2003).