(Разумов С.А.)
Обеспечение анестезии у больных с врожденным вывихом бедра сопряжено с решением нескольких основных проблем: возрастом больного, наличием операционной кровопотери и травмы, выбором оптимального способа обезболивания, который оказывал бы минимальное воздействие на гемодинамику, наличием сопутствующей патологии.
В клинике детской хирургии г. Астаны были прооперированы с врожденным вывихом бедра на 286 суставах 217 детей в возрасте от 8 месяцев до 14 лет. В возрасте до 3 лет прооперировано на 98 суставах 77 детей (35,4%), в возрасте до 4-5 лет на 112 суставах 78 детей (35,5%), в возрасте от 6-8 лет на 55 суставах 41 ребенок (14,2%), в возрасте от 9-10 лет на 19 суставах 15 детей (8,9%), в возрасте от 11-14 лет на 17 суставах 16 детей (7,4%). Мальчиков было 40 (18,4%), девочек 177 (81.6%). В основном дети оперировались в возрасте до 5 лет 155 (71,4%) на 210 суставах (таблица 5).
Таблица 5.
Распределение больных по возрасту и виду оперативного вмешательства.

				Характер оперативного вмешательства
Возраст	Открытое внравление		Онерация Колонна		Открытое внравление с нодвертель- ной остеотомией		Онеративное вмешательство, разработанное в клинике		Всего
	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во	Кол-во
	больных	суставов	больных	суставов	больных	суставов	больных	суставов	больных	суставов
1-3	23	30	3	3	29	40	22	25	77	98
4-5	3	4	10	14	27	39	38	55	78	112
6-8	-	-	7	10	11	12	13	18	31	40
9-10	-	-	3	5	4	5	8	9	15	19
11-14	-	-	3	3	7	7	6	7	16	17
Всего	26	34	26	35	78	103	87	114	217	286

Общая подготовка к оперативному вмешательству заключалась в соматическом обследовании, консультации необходимых специалистов, заборе клинических анализов. Исследовалась функциональная способность почек и печени, ЭКГ, определялась группа и резус крови больного. При наличии сердечных нарушений назначался курс кардиотрофной терапии в течение 2, 3 недель. После обследования и заключения специалистов больной повторно осматривается анестезиологом и делается запись о состоянии ребенка, предполагаемой анестезии, степени риска.
С 2000 года в нашей клинике применяется пропофол (диприван, рекофол) который обладает уникальными фармакологическими характеристиками, такие как: быстрой и плавной индукцией, простотой коррекцией дозы, быстрым выходом из анестезии, легкой управляемостью, отсутствием осложнений, быстрое наступление сна (30-40 сек), время полувы ведения 30-60 минут, ультракороткое де- ствие 3-5 минут , дозо зависимый эффект, легкая управляемость,отсутствие кумуляции, возможность многократного повторения доз без риска постнаркозного угнетения ЦНС. Рекомендуемые дозы для введения 2-5 мг\кг веса, с последующим переходом на капельное введение 6-10 мг\кг.
Для премедикации у большинства детей за 30 минут до операции рекомендуется вводить внутримышечно атропин 0.01-0.02 мг\кг и 1% р-р димедрола 0.1 мл\год жизни. С целью уменьшения стрессового влияния на ребенка возможно введения дормикума, реланиума или дроперидола в возрастных дозировках, с целью потенциирования аналгезии во время операции использовали промедол.
Для обеспечения сосудистого доступа катетеризировалась подключичная вена, но в последнее время в связи с наличием общеизвестных осложнений предпочтение отдаем катетеризации периферических вен.
На первом этапе операции, когда делается пробное вправление и удлинение приводящих мышц предпочтение отдаем ингаляционному наркозу фторотаном, так глубина анестезии и быстрый выход отвечает всем требованиям предьявляемой к данной манипуляции.
В период с 1970-1985 предпочтение в проведении анестезиологического пособия отдавали сочетанию перидуральной анестезии и ингаляционной анестезии фторотаном. 40% детей прооперированы под внутривенной анестезией в сочетании с перидуральной, остальные в сочетании внутривенной анестезии с ингаляционной анестезией. В дальнейшем в связи с развитием современных технологий в
анестезиологии, оперативные вмешательства проводились в условиях комбинированной внутривенной анестезии в сочетании с ингаляционной анестезией и уже с использованием ИВЛ в 50 % случаях.
П оддержание анестезии можно осуществить несколькими способами.
Минимальным депрессивным эффектом на гемодинамику обладает сочетание закиси азота с кислородом, 1:1 или 2:1 и кетамина, инъекция которого повторяется в среднем через 20-25 мин в дозах (1-2 мг/кг).
Оптимальным можно считать сочетание закиси азота и кислорода 1:1 или 1:2 с оксибуратом натрия. На травматичных этапах операции антиноцицептивная защита может быть усилена введением фентанила или кетамина.
В качестве базисного средства для анальгезии может быть выбрана и эпидуральная анестезия (ЭА), однако в детской практике необходимо выключение сознания и как монокомпонент эпидуральная анестезия не нашла свое применеие и возможно сочетание только в комбинированной анестезии.
Одной из часто встречаемых методик используется нейролепаналгезия НЛА в качестве основного наркоза. В этом случае использование дроперидола, как компонента анестезии, создает нейровегета- тивную блокаду, благоприятно влияющую на течение анестезии и шока. Используемый в НЛА дро- перидол вызывает умеренную адренергическую блокаду, в частности альфа-адреноблокаторов. Введение препарата сопровождается безразличием к окружающим, снижением двигательной активности, уменьшением стрессовой реакции на травму и операцию. Альфа-адренолитическое свойство дроперидола способствует улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах, включая и почки. Однако эти эффекты сопровождаются гипотонией, что необходимо тщательно контролировать и корригировать. Это обстоятельство диктует необходимость применения пониженных доз.Этот вид анестезии предполагает использование достаточно мощного центрального анальгетика и мощного нейролептика. Чаще всего в качестве анальгетика используется фентанил, а нейролептика - дроперидол. Фентанил - производное анилин-пиперидина, хорошо растворим в воде и в спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Аналгетическая активность в 100 раз мощнее морфина. Продолжительность действия 20-30 минут. Фентанил вызывает брадикардию, угнетение кашлевого рефлекса и угнетение дыхания, миоз, повышение тонуса гладкой мускулатуры, активацию рвотного центра, ригидность поперечно-полосатой мускулатуры. Действие дроперидола начинается через 2-3 минуты, достигает максимума на 10-12 минуте и поддерживается в течение 60 минут. НЛА предполагает использование фентанила, дроперидола, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ.
В периоде индукции в наркоз следует особенно обратить внимание на скорость введения препаратов, поскольку от этого факта зависит возникновение побочных эффектов. Чем тяжелее состояние больного, тем медленнее должна быть скорость введения. Средняя рекомендуемая скорость для фентанила 1-2 мл/мин, (доза 5 мг/кг), для дроперидола - 0,25-0,5 мг/кг.
Поддержание анестезии осуществляется с помощью кислородно-закисной смеси и дробного ведения фентанила 18-20 мкг/кг через 20-30 минут при появлении признаков недостаточности анестезии: увеличения частоты пульса и повышения артериального давления. За 20-30 минут до окончания операции введение фентанила прекращают. Миорелаксацию осуществляют либо введением сукцинилхо- лина, либо тубокурарина - если операция длительная. Подачу закиси азота прекращают при наложении последних швов.
Рядом с описанным способом нейролептаналгезии стоит атаралгезия. Методика проведения последней во многом сходна с методикой НЛА, однако в качестве компонента нейровегетативной защиты при атаралгезии выбраны транквилизаторы, вызывающие «обездушивание». Существует множество модификаций этой методики, что зависит от наличия соответствующих препаратов, однако суть методики остается прежней.
Комбинация общей и регионарной анестезии ("сбалансированная регионарная анестезия") имеет следующие преимущества: снижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускорение и облегчение выхода ребенка из анестезии; анальгетики наркотического и ненаркотического ряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной анестезии; снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде снижает риск развития респираторной депрессии; местные анестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.
Противопоказания к регионарной анестезии у детей. Абсолютные противопоказания включают 1) отказ родителей или самого ребёнка от регионарной анестезии; 2) инфекцию в месте пункции, т.е. кожную инфекцию, но также септицемию (при выполнении центральных или периферических блокад) и менингиты (центральные нейрональные блокады); 3) коагулопатии (повышенная кровоточивость), состояния весьма редко встречающиеся у детей; 4) истинную аллергию на местные анестетики (другое чрезвычайно редкое состояние у детей); 5) некоррегированную гиповолемию (противопоказание для центральных блокад); 6) активные прогрессирующие неврологические заболевания, протекающие, в частности, с дегенерацией аксонов спинного мозга, нервных сплетений или блокируемых нервов.
Относительные противопоказания к проведению регионарных болкад у детей можно разделить на две категории. Со стороны врача: 1) недостаточный опыт для точного технического выполнения или проведения регионарной анестезии; 2) отсутствие квалифицированного персонала (например, внутрибольничной службы лечения острой боли) способного лечить любые осложнения регионарных блокад (особенно при использовании опиоидных аналгетиков для центральных нейрональных блокад). Со стороны пациента: 1) невозможность уложить больного в нужное положение, 2) судороги не поддающиеся полноценной фармакологической коррекции, 3) больной с высоким риском нарушения проходимости дыхательных путей, 4) анатомические аномалии (врождённые или приобретённые), делающие невозможным выполнение блокад. Например, дефекты позвоночника, включая spina bifida и аномалии межпозвоночных сочленений; 5) по-видимому, тяжёлые психоневротические нарушения также должны быть основанием для проведения альтернативных способов анестезии.
Для успешного выполнения регионарной анестезии у педиатрического пациента каждый анестезиолог должен обладать подробным знанием анатомии, физиологии (особенно нейрофизиологии), фармакологии местных анестетиков, иметь необходимое оборудование для выполнения отдельных видов блокад. Однако, регионарная блокада должна выполняться только при наличии аргументированных показаний у каждого отдельного больного.
В последнее время, в период 2000-2003 год отдают предпочтение комбинации пропофола с фен- танилом и калипсолом, это позволяет уменьшить дозы пропофола и фентанила и связанные с ними побочные явления, так же нивелируются побочные эффекты калипсола..Поддержание анестезии пропофола с болюсным введением фентанила обеспечивает адекватный уровень анестезии на всех этапах хирургического вмешательства, отличается хорошей управляемостью и безопасностью. Восстановительный период характеризуется быстрым и комфортным пробуждением и минимальной вероятностью постнаркозных осложнений (таблица 6).
Таблица 6.
Распределение больных по возрасту и виду обезболивания.

Возраст (лет)	Вид обезболивания
	Периду- ральный и масочный	Периду- ральный и внутривенный	Периду- ральный и эндотрахе- альный	Эндотрахе- альный	Внутривен ный	Внутривенный и масочный	Внутривенный и эндотрахе- альный	Всего
1-3	4	14	7	10	16	26	21	98
4-5	13	17	6	8	23	31	14	112
6-8	5	7	-	4	9	11	4	40
9-10	2	2	-	4	2	4	5	19
11-14	2	2	-	3	5	2	3	15
Всего	26	42	13	29	55	74	47	286

При анализе таблицы мы видим, что у детей младшей возрастной группы использовался чаще комбинированный наркоз в сочетании внутривенных и ингаляционных анестетиков, за последние три года предпочтение отдавалось эндотрахеальной анестезии в связи с поступлением наркозно дыхательной аппаратуры. Такая же тенденция наблюдалась и у детей средней возрастной группы. В группе старшего возраста имело место преобладания сочетанной эндотрахеальной анестезии. Во всех группах имела место перидуральная анестезия в обьеме 10-15 процентов от общего числа наркозов.
Одним из важных компонентов является инфузионная терапия с целью коррекции водносолевого обмена и восполнении ОЦК, используются кристалоидные препараты, декстраны, препараты крови, В последнее время большое предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмалам - стабизол и рефортан, это 1 поколения и 2 поколения это инфукол и волювен- препараты обладают хорошим плазмозамещающим эффектом, длительно циркулируют в ОЦК, не обладают побочными действиями и аллергическими реакциями, не являются дозо зависимыми.
Все больные после операции должны находится в отделении реанимации или палате пробуждения под наблюдением специалистов до полного появления уровня сознания, адекватного самостоятельного дыхания и стабилизации состояния с лабороторным контролем общего анализа крови. Общее время пребывания в отделение реанимации в течение суток, это позволяет адекватно провести период пробуждения и ближайший послеоперационный период.
Таким образом, многокомпонентное и адекватное анестезиологическое пособие с применением HJIA и рекофола, с использованием ИВЛ является методом выбора при анестезиологическом пособии по поводу врожденного вывиха бедра. Использование современных принципов инфузионной терапии с применением профилактических антибактериальных средств позволяют адекватно провести интра и послеоперационный период данного заболевания.