4.2. Плевра


Злокачественные опухоли плевры относительно редки. В большинстве своем они являются мезотелиомами.
Частота мезотелиом неодинакова в разных странах и даже регионах. В течение последних 30—40 лет частота встречаемости этой опухоли в промышленно развитых странах увеличилась в 8 раз. Ме- зотелиома считается профессиональным заболеванием рабочих, имеющих дело с асбестом.
Агентами, вызывающими мезотелиому, являются волоконные частицы асбеста. В последнее время доказано, что и другие волоконные частицы, в частности зеолита, также вызывают мезотелиому. Возможно, что сама волоконная структура пылевых частиц определенной величины и конфигурации (а не химическая их природа) способствует развитию заболевания. Воздействие таких волокон может предшествовать появлению опухоли в течение многих лет, а иногда мезотелиома возникает спустя несколько лет после прекращения вредного воздействия. Поэтому важно знать точную историю контактирования с указанными факторами.
У большинства больных начало болезни связано с появлением болей в груди, прогрессирующей усталости и одышки. Метастазы в периферические лимфоузлы и печень при распространенных формах мезотелиомы встречаются довольно часто.
Диагностика
Подозрение на мезотелиому обычно возникает при рентгенологическом обнаружении утолщения и уплотнения плевры, ее кальцификации. При цитологическом исследовании плевральной жидкости могут быть обнаружены клетки, напоминающие таковые при аденокарциноме. Для точной диагностики может потребоваться электронная или иммунофлюоресцентная микроскопия.
Лечение
При локализованной мезотелиоме возможно хирургическое лечение, заключающееся в декортикации плевры, или радиотерапия. При диффузной форме заболевания результаты лечения разочаровывают. Резорбцию плевральной жидкости можно попытаться осуществить, используя различные химические агенты или радионуклиды. Системное лечение одним или несколькими химиопрепаратами не вызывает длительных ремиссий, за исключением терапии доксору- бицином, который оказывается эффективным в 20% случаев.
  1. Средостение

В средостении могут наблюдаться как доброкачественные, так и злокачественные опухоли различного гистологического строения. Приблизительно у 1/3 больных опухоли оказываются злокачественными. В верхнем средостении опухоли могут происходить из щитовидной железы (аденомы) или вилочковой железы (тимомы), реже выявляются тератомы.
Опухоли, расположенные в переднем средостении, обычно являются лимфомами, но могут быть также доброкачественными тератомами, бронхиальными или перикардиальными кистами. Средняя часть средостения обычно является местом возникновения злокачественных лимфом. Приблизительно 1/4 всех опухолей средостения, исключая аденомы щитовидной железы, имеет неврогенное происхождение. В заднем средостении чаще локализуются лимфомы и рак легкого.
Опорные клинические симптомы определяются структурой ткани, из которой развивается опухоль, и меняются в зависимости от их локализации. В начальном периоде при медленном росте явных клинических симптомов нет. Единственным опорным симптомом в таких ситуациях является «факт наличия опухолевидного образования» (ФНОО), которое может быть выявлено случайно или при профилактическом флюорографическом обследовании. Лишь при дальнейшем увеличении опухоли наблюдается сдавление, смещение или разрушение окружающих тканей и прилегающих органов.
Выделяют три вида компрессионных синдромов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного лимфатического протока, смещение дуги аорты) и неврогенные (сдавление блуждающего, диафрагмального, симпатического нервов). Наиболее часто проявляются неврологические симптомы при неврогенных опухолях (боль, гипестезия или гиперестезия, вегетативные нарушения), синдром верхней полой вены при опухолях переднего отдела верхнего средостения, в частности исходящих из вилочковой железы. Проявлениями опухоли средостения могут быть кашель, одышка, боль в груди, затруднения при глотании, охриплость голоса. Могут также возникнуть синдром Горнера, перикардиальная тампонада или вегетативные реакции (красные пятна на коже, чередующиеся с бледностью) — при неврогенных или карциноидных опухолях.
Наблюдаются также симптомы общей интоксикации за счет продуктов, вырабатываемых самой опухолью (особенно опухолями симпатической нервной системы — катехоламиновая интоксикация), распада и сопутствующих воспалительных процессов.
Диагностика
Многоосевая рентгенография, компьютерная томография, ангиография и ультрасонография позволяют установить локализацию, форму и распространенность опухолевого процесса. Дифференциальная диагностика предполагает необходимость идентификации истинных и неистинных опухолей, доброкачественных и злокачественных. Повышенное содержание катехоламинов в моче и крови указывает на развитие неврогенных опухолей, а фетопротеина — на тератому.
Точная диагностика опухолей средостения основывается на данных морфологического исследования биопсийного материала, полученного при медиастиноскопии или бронхоскопии. Во многих случаях торакотомия может оказаться предпочтительнее, так как она дает возможность удаления всей опухоли.
Терапия опухолей средостения определяется прежде всего гистотипом опухоли. Хирургическое удаление для большинства опухолей средостения (за исключением лимфом) является методом выбора. Радиотерапия и химиотерапия при злокачественных опухолях ограничены. Нейробластомы и ганглиобластомы подлежат хирургическому удалению с последующим проведением радиотерапии и химиотерапии. Тимомы обычно удаляют хирургическим путем, однако лечение злокачественных тимом необходимо дополнять химиотерапией с включением цисплатины. Злокачественные лимфомы весьма чувствительны к радиотерапии и химиотерапии. Указанные методы применяются в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности процесса.
Рекомендуемая литература:
Давыдов М.И., Нормонтович В.А., Полоцкий Б.Е. и др. Бронхоан- гиопластические операции в онкопульмонологии // Вестник ОНЦ АМН России. 1995. № 1. С. 32-38.
Трахтенберг А.Х. Рак легкого. М.: Медицина, 1987. 303 с. 

Источник: Черенков Вячеслав Григорьевич., «Клиническая онкология : учеб, пособие для системы последиплом. образования врачей» 2010

А так же в разделе «4.2. Плевра »