Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Ежегодно РФ регистрируется 10—15 новых случаев рака яичников (РЯ) на 100 000 женского населения. Высокие показатели заболеваемости и смертности от РЯ регистрируются во многих странах, в частности в Сингапуре, Японии, Англии, Испании.
Своевременная диагностика РЯ является одной из сложнейших проблем онкогинекологии. Процент случаев РЯ III—IV стадий, по статистике стран СНГ, составляет 66—68, что обусловлено следующими факторами:

• анатомо-топографическим расположением яичников (в глубине костного скелета малого таза);
• разнообразием форм и источников тканевых компонентов для развития опухолей яичников;
• интраперитонеальным расположением яичников, не представляющим препятствий для свободного роста, имплантационного метастазирования и развития асцита;
• нередким развитием РЯ на фоне, под «маской» или в сочетании с другими опухолевидными заболеваниями органов малого таза.

Целевые установки
Этиология и патогенез
Существуют статистические доказательства общности патогенеза доброкачественных опухолей яичников (ОЯ), матки и молочной
железы в условиях гормональных нарушений. Экспериментальными моделями ОЯ путем облучения животных рентгеновскими лучами И.Д. Нечаевой показано, что их развитие проходит через фазу выраженного гормонального дисбаланса.
Клинико-эпидемиологические исследования позволили определить контингент женщин, среди которых риск развития ОЯ наиболее высок. Прежде всего это женщины в возрасте 35—50 лет, причем в 2 раза чаще ОЯ развиваются у женщин с нарушениями менструальной и детородной функций, хроническими воспалительными процессами придатков матки, с наличием доброкачественных опухолей яичников и миом матки.
Имеются достоверные данные о возрастных рамках для большинства гистотипов ОЯ:

• дисгерминомы — у детей и лиц молодого возраста (средний возраст 21 год);
• эндометриоидные ОЯ — у женщин 30—40 лет (средний возраст 36,5 года);
• серозные ОЯ — у женщин 40-50 лет (средний возраст 45,6 года) (могут возникнуть в любом возрасте);
• муцинозные ОЯ — на 6-м десятке лет;
• опухоль Бреннера — на 7-м десятке лет;
• гранулезоклеточные ОЯ — у больных всех возрастов (от детского до преклонного);
• текомы — преимущественно после менопаузы.

Патологическая анатомия
Опухоли, исходящие из яичников, отличаются удивительным разнообразием гистологических вариантов и биологических признаков. Классификации опухолей яичников до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Почти каждый гистологический тип опухолей может быть доброкачественным, с пограничной малигни- зацией и истинно злокачественным. Наиболее полно многообразие опухолей представлено в классификации ВОЗ.
Гистологическая классификация опухолей яичников:
1. Эпителиальные опухоли А. Серозные опухоли:
а)              доброкачественные;
б)              пограничные;
в)              злокачественные.
Б. Муцинозные опухоли:
а)              доброкачественные;
б)              пограничные;
в)              злокачественные.
В. Эндометриоидные опухоли:
а)              доброкачественные;
б)              пограничные;
в)              злокачественные.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли:
а)              доброкачественные;
б)              пограничные;
в)              злокачественные.
Д. Опухоли Бреннера:
а)              доброкачественные;
б)              пограничные;
в)              злокачественные.
Е. Смешанные эпителиальные опухоли:
а)              доброкачественные;
б)              пограничные;
в)              злокачественные.
Ж. Недифференцированные карциномы.
3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

2. Опухоли стромы полового тяжа.

1. Гранулезо-стромально-клеточные опухоли.

1. Гранулезо-клеточные опухоли.
2. Группа теком-фибром.
3. Смешанные.

Б. Андробластомы.

2. Гинандробластомы.

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы.

3. Липидно-клеточные опухоли.
4. Герминогенные опухоли.

1. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

2. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.
Д. Хориокарцинома.
Е. Тератомы:
а)              незрелые;
б)              зрелые;
в)              монодермальные (высокоспециализированные).

5. Гонадобластомы.

А. Чистая (без примеси других форм).
Б. Смешанная (с другими формами герминогенных опухолей).

6. Опухоли мягких тканей.
7. Неклассифицированные опухоли.
8. Метастатические опухоли.
9. Опухолевидные процессы.

1. Лютеома беременности.

Б. Кисты (простая фолликулярная, желтого тела и др.).

2. Эндометриоз.

Г. Воспалительные процессы.
Среди всех злокачественных опухолей преобладают эпителиальные. Доля серозных карцином среди последних составляет около 70%.
По форме роста и развития различают первичный и вторичный РЯ. При первичном РЯ нет предшествующих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированные, малых размеров, напоминают тутовые ягоды или розовато-серого цвета «комок икры», представляют наибольшую трудность для диагностики. Вторичный РЯ развивается путем малигнизации внутреннего слоя кистомы с последующим прорастанием всех слоев. Опухолевидные образования могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных размеров, имеют неоднородную плотность (ткани тугоэластической консистенции с участками солидного строения значительной плотности).
При метастазировании РЯ в первую очередь поражается брюшина (поражения имплантационного характера). Чаще всего метастазы локализуются в малом тазу, в области дугласова и пузырно-маточного пространства. Париетальная и висцеральная области брюшины поражаются примерно с одинаковой частотой. Не менее часто поражается большой сальник. Значение диссеминации и имплантации метастазов по брюшине, блокирующих лимфатические лакуны (сто- маты) брюшины и нарушающих ее дренажную функцию, очень велико в силу их множественного характера. В результате уже на ранних стадиях заболевания развивается асцит.
Для неэпителиальных злокачественных опухолей яичников характерно смешанное метастазирование, а для дисгерминомы — преимущественно лимфогенное.
Клиника и диагностика
В начальных стадиях РЯ не имеет специфических признаков. Исключение составляют гормонально-активные опухоли стромы полового тяжа. Вместе с тем, мы не можем поддержать довольно распространенное мнение о якобы бессимптомном течении заболевания. Нередко РЯ предшествует доброкачественная опухоль яичников с жидкостным содержимым, которая постепенно увеличивается в объеме, создавая тяжесть внизу живота, оказывает давление на соседние органы, что не может не отражаться на их функциях и не вызывать дискомфорт.
Как правило, болевой синдром стерт, и женщины не придают значения своим ощущениям. Лишь при целенаправленном расспросе больных удается выявить у них склонность к запорам, дизуриче- ские нарушения или тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в пояснице, постепенное появление общей слабости и быстрой утомляемости.
Иногда первым симптомом может явиться внезапный приступ острых болей в животе, обусловленный перекрутом ножки кистомы, нарушением ее кровоснабжения или разрывом капсулы.
Таким образом, диагностика злокачественных опухолей яичников основывается на 4 ведущих симптомах заболевания:

• факт наличия опухолевидного образования (ФНОО) — объективно выявляется при физикальном обследовании, УЗИ и других исследованиях (над лоном, в малом тазу или брюшной полости в зависимости от величины опухоли и длины ножки);
• симптомы осложнений (перекрут, разрыв капсулы) или перитонеальной диссеминации, проявляющейся асцитом;
• нарушение функций соседних органов в результате их сдавления и/или инфильтрации;
• гормональные симптомы в результате функциональной активности опухолевой ткани, проявляющейся эстрогенией (гранулезо-клеточная опухоль, текома), дефеминизацией и маскулинизацией (андробластома).

При абдоминальной пальпации и гинекологическом (бимануальном ректовагинальном) исследовании удается установить ФНОО, дифференциально-диагностические признаки которого приведены в таблице 11.
Дифференциальная диагностика рака яичников и других
опухолевидных процессов
Таблица 11

Призна ки	Киста	Кистома		Рак
		серозная	муцинозная	первичный	вторичный
Величи на	не более 10 см	в среднем 15—20 см	различная, иногда гигантская	небольшая	средняя
Форма	овоидная	округлая	неправильно округлая	без четкой формы, напоминает «тутовые ягоды»	различная
Структура и консистенция	тонкостенная: одно- и многокамерная, тугоэластичная	толстостенная: одно- и многокамерная, тугоэластичная	тонкостенная: многокамерная, тугоэластичная, при разрыве тестоватая	солидная, плотная	неоднородная, кистозная с участками солидного строения, в заднем своде «шин»
Поверх ность	гладкая	гладкая	крупновол нистая	бугристо зернистая	от гладкой до бугристой
Локали зация	сбоку и спереди от матки	сбоку и сзади от матки	сбоку и сзади от матки	сбоку и сзади от матки, в поздних стадиях отдельно не определяется
Подвиж ность	сохранена	ограничена, хотя возможен перекрут		чаще неподвижная
Асцит	нет	иногда	при разрыве	Чаще всего	часто

Абдоминальная и вагинальная ультрасонография, а также компьютерная томография могут дать ценную информацию о состоянии яичников, размерах, структуре и взаимоотношениях опухоли с другими органами. Однако истинная природа опухоли редко устанавливается лучевыми методами. Лапароскопия с прицельной биопсией — процедура, позволяющая установить природу опухоли и распространенность процесса. Определенным подспорьем в диагностике может служить цитологическое исследование пунктата ду- гласова пространства тонкой иглой, содержимого брюшной и плевральной полостей. Конечным этапом диагностики может быть лапаротомия, при которой окончательно сталируется опухолевый процесс.
РЯ в зависимости от распространенности процесса принято классифицировать по Международной системе TNM и стадиям (комитет FIGO) (табл. 12).
Таблица 12
Классификация рака яичников

Категория TNM	Стадии FIGO	Описание признаков
Т		Первичная опухоль не может быть оценена
Т„		Нет признаков первичной опухоли
Т,	I	Опухоль ограничена яичниками
т„	1а	Опухоль ограничена одним яичником
Т,ь	1Ь	Опухоль захватывает оба яичника (без прорастания стенки кистомы или поверхности яичника)
Т1с	1с	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с признаками прорастания стенки кистомы и/или наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости
Т2	II	Поражение одного или обоих яичников с распространением на стенки таза
Т„	Па	Распространение на матку и/или трубы
т 1 2h	НЬ	Распространение на другие ткани таза без асцита
	Пс	То же распространение с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости
Т3	III	Опухоль выходит за пределы органов малого таза или метастазы в регионарные лимфоузлы
т„	Ша	Микроскопические метастазы вне малого таза
т 11h	ШЬ	Метастазы вне малого таза до 2 см
ТЗС	Шс	Метастазы вне малого таза более 2 см или метастазы в регионарные лимфоузлы
м,	IV	Экстраперитонеальные метастазы и/или метастазы в паренхиму печени, клетки злокачественной опухоли в плевральной жидкости

Примечание. В связи с важностью степени дифференцировки опухоли в классификации по TNM приняты гистопатологические градации (G):
G, — высокая (пограничная) степень дифференцировки;
G2 — средняя степень;
G, — низкая степень.
I TNM T3
FIGO: Ill
Лечение
Выбор методов лечения проводится индивидуально с учетом стадии, гистотипа, других прогностических факторов опухолевого процесса и состояния больной. В лечении РЯ используется преимущественно комплексный метод, включающий хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую и/или гормонотерапию.
Абдоминальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоова- риэктомией и оментэктомией является типичной хирургической операцией при ранних стадиях злокачественных опухолей яичников. Такой объем операции обусловлен тенденцией к опухолевому поражению тела матки, второго яичника и большого сальника.
В отдельных случаях с доказанной 1а стадией (после клиновидной продольной биопсии второго яичника) у молодых женщин операция может быть ограничена односторонней аднексэктомией. Однако при этом следует рекомендовать оментэктомию (возможны
микрометастазы), а также проведение курсов профилактической химиотерапии.
К типичному объему хирургического вмешательства следует стремиться и при распространенных процессах. Все метастатические компоненты, которые могут быть удалены с «разумной безопасностью», также удаляются. Рекомендуется производить аппенд- эктомию, если поражен аппендикс, выполнять резекцию кишки по показаниям. Оментэктомию, по нашему опыту, следует проводить в анатомических границах (не у края поперечной ободочной кишки, а у большой кривизны желудка). Основная идея концепции «разумной безопасности»: чем меньше масса оставленной опухоли, тем эффективнее послеоперационная химиотерапия при минимальном уровне осложнений.
Вопрос о последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция) больных с III—IV стадиями РЯ до настоящего времени остается дискуссионным. В сомнительных случаях и наличием плеврита показана полезность проведения на 1 -м этапе торокацентеза и лапароскопии с введением химиопрепаратов, позволяющих одновременно сталировать процесс и купировать накопление жидкости
Положение о целесообразности лучевой терапии при локальных формах РЯ не встречает серьезных возражений, однако в оценке методик облучения и их эффективности имеется некоторая противоречивость. Большинством специалистов признается эффективность лучевой терапии при дисгерминоме.
Прогноз
Распространенность процесса и гистотип опухоли являются главными прогностическими факторами. Даже при Т, и Т2 пятилетняя выживаемость колеблется от 30 до 98,3% в зависимости от гистологического строения опухоли (в среднем 60-70%). В запущенных случаях, поддающихся химиотерапии, пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30%.