В большинстве стран рак пищевода (РП) составляет не более 2% случаев всех злокачественных опухолей. Вместе с тем в большинстве областей Казахстана среднее число больных РП среди мужчин достигает 24,5, а среди женщин — 14,0 на 100 000 населения; в Японии —

6. 14 на 100 000; в Бразилии — 13—26 на 100 000; в разных регионах Франции этот показатель колеблется от 10 до 36 на 100 000. В США среди представителей обоих полов белого и черного населения за последние 10 лет отмечено увеличение заболеваемости и смертности от РП, тогда как в регионах с высоким риском развития РПр наблюдается тенденция к снижению соответствующих показателей.

В РФ в 1997 году заболеваемость на 100 000 среди мужчин составила 8,9, среди женщин — 2,5.


Целевые установки
Уметь:

1. Целенаправленно собрать анамнез жизни и заболевания.
2. Составить план обследования конкретного больного с подозрением на РП.
3. Провести критический анализ «маршрута» заболевания пациента с запущенной формой РП и составить соответствующий протокол (ф. № 27-2/у).

Эпидемиология
Среди многих факторов риска развития РП особенно значимым считается употребление горячей пищи, спиртных напитков и специй. Так, во Франции у 88% больных в анамнезе отмечается употребление до заболевания в большом количестве спиртных напитков. Известную роль в развитии РП в Японии играет частое употребление теплой «саке» (японской водки), а среди жителей отдельных районов Крайнего Севера — употребление в пищу сырой мороженой рыбы (строганины) и рыбы горячего копчения, нередко сочетаемое с приемом крепких спиртных напитков.
Высокие показатели частоты встречаемости РП регистрируются в Гурьевской, Восточно-Казахстанской, Актюбинской, Уральской и Кзыл-Ординской областях Казахстана. Среди казахов показатели заболеваемости в 8—10 раз выше, чем среди лиц западных национальнос-тей. Обобщенные результаты исследований свидетельствуют, что данная ситуация обусловлена комплексом факторов и особенностей питания:

• употребление горячего чая и жирной мясной пищи за низким столом (достарханом), откинувшись на подушки, — при таком положении продвижение пищевого комка замедляется (до 8—10 с), а экспозиция термического фактора более длительная;
• высокий удельный вес в рационе мясной пищи, которая готовится на малом огне в течение длительного времени, являющейся сильным стимулятором секреторной деятельности желудка;
• употребление основного объема пищи в вечернее время — при этом повышается внутрижелудочное и внутрибрюшное давление и создаются условия для недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

Предопухолевые и предраковые заболевания
В работах Н.И. Колычевой, Л.Н. Иншакова и других авторов показано, что хронический эзофагит почти всегда сопутствует раку пищевода. Данные эндоскопических и морфологических исследований позволяют отнести это заболевание не только к фоновым, но и к факультативным предракам. Существенна роль хронических эзофагитов в развитии диффузных и очаговых атрофических и гиперпластических изменений, а в дальнейшем — облигатных предраков, таких как лейкоплакия. Накоплены убедительные данные о частом возникновении опухолевых процессов у больных с недостаточностью кардиального сфинктера. При изучении состояния слизистой пищевода у жителей г. Алма-Аты, Алма-Атинской и Гурьевской областей, умерших от неонкологических заболеваний, обнаружены эзофагиты — от 40 до 66%, атрофические процессы — от 13 до 42%, лейкоплакии — от 8 до 52% и начальные формы рака — до 3%.
К другим предраковым заболеваниям относят язвы, рубцы, особенно после химических и термических ожогов, эпителиальные доброкачественные опухоли (папилломы, аденомы). Последние при наличии атипической пролиферации (дисплазии) относят к облигатным предракам.
Профилактика РП предполагает рациональное питание (первичная профилактика), диагностику и лечение предопухолевых и предраковых заболеваний (вторичная профилактика), пропаганду среди населения знаний о сигнальных признаках заболеваний пищевода, методах самоконтроля (проба на «сухоядение») и необходимости прохождения периодических обследований.
Патологическая анатомия и физиология
Пищевод имеет вид трубки длиной до 25 см. Основная его функция — проведение пищевого комка. Поэтому ведущий симптом большинства заболеваний — дисфагия. Она возникает относительно рано, однако нередко на этом этапе носит эпизодический характер. Ранние и малые формы рака, локализующиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя, сами по себе еще не создают препятствия для прохождения пищи. Вместе с тем они являются раздражителем, хотя и слабым, недостаточным для возникновения эзо- фагоспазма. При волнении, приеме спиртных напитков, специй и т. п. слабый раздражитель может быть усилен, в результате чего возникает эпизодический спазм — функциональная фаза дисфагии при раке пищевода. По мере роста опухоли, когда она сама становится препятствием для прохождения пищевого комка, наступает органическая фаза дисфагии.
Рентгенологические признаки и эндоскопическая картина РП на разных этапах развития опухоли зависят от форм роста (рис. 22 цв.).

1. Форма опухоли с преимущественно экзофитным ростом:

а)              бляшковидная;
б)              полиповидная;
в)              папилломатозная;
г)              крупноузловая.

2. Форма опухоли с преимущественно эндофитным ростом:

а)              язвенная;
б)              инфильтративная;
в)              язвенно-инфильтративная;
г)              инфильтративно-стенозирующая.

3. Смешанная (экзофитно-эндофитная) форма роста:

а)              блюдцеобразная;
б)              другие варианты экзофитного роста с некрозом, распадом, инфильтрацией или наличием внутриорган- ных сателлитов.
Эндофитные и смешанные формы отличаются более злокачественным течением.
Гистологически почти все злокачественные опухоли пищевода имеют структуру плоскоклеточного (эпидермоидного) рака. В пищеводе (преимущественно в нижней его трети) встречаются аденокарциномы из эктопированных желез желудка (до 5% случаев).
Метастазирование возможно через лимфатические пути и кровеносное русло. В зависимости от места локализации опухоли метастазы могут быть в яремные, надключичные и подключичные средостенные лимфоузлы. При локализации в нижней трети пищевода могут поражаться паракардиальные лимфоузлы.
Клиника
Симптомы при наличии небольшой опухоли, к сожалению, мало настораживают больных, да и врача. Привлечь внимание должны, прежде всего, местные опорные симптомы. У большинства больных в течение относительно длительного времени основной является клиника нарушений функций органа, у других на первый план выступают болевые ощущения при прохождении пищевого комка и даже гиперсаливация, что зависит от лабильности нервной системы
и предшествующих заболеваний (эзофагита, недостаточности кар- дии и др.).

Общие симптомы интоксикации, как правило, развиваются у больных с запущенным РП, явлениями непроходимости или осложнениями (медиастинит, бронхопищеводный свищ, пневмония и др.), тогда как паранеопластические симптомы у некоторых больных могут проявиться параллельно с развитием РП и даже ему предшествовать.

Диагностика
Важное значение в диагностике РП имеет правильная оценка клинической симптоматики. Даже малейшие проявления заболевания пищевода требуют объективного анализа. Наиболее информативны эзофагоскопия с биопсией. Рентгенологические методы являются лишь ориентировочными. Ценность последнего метода значительно повышается при его сочетании с эксфолиативной цитодиагностикой специальными зондами. Уточняющая диагностика
может считаться полной только после клинического, рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований пищевода, зон регионарного и органного метастазирования.
Рентгенологические методы на определенных этапах развития РП позволяют выявить прямые и косвенные признаки наличия опухолевидного образования: ограниченный краевой или центральной дефект наполнения, нарушение рельефа складок слизистой, их ригидность, аперистальтическая зона, незначительное сужение просвета, утолщение стенки, стойкое бариевое пятно на фоне дефекта. В дальнейшем эти признаки становятся более выраженными, появляется деформация пищевода на значительном протяжении, сужение в зоне опухоли вплоть до полной непроходимости с дилатацией вышележащих отделов (рис. 23 цв.). На основании данных дыхательной полирентгенографии (два снимка, выполненных при глубоком вдохе и выдохе на 1-й кассете) можно судить о подвижности пищевода и прорастании структур средостения.
Эзофагоскопия позволяет визуально оценить величину, цвет и форму РП, обнаружить хрупкость и кровоточивость тканей. Наибольшие трудности интерпретации вызывают инфильтративные формы рака. Решающее значение для установления ранних форм рака и определения морфологической структуры опухоли имеет биопсия, выполненная прицельно с разных точек подозрительного участка (рис. 15а).
Эксфолиативная цитодиагностика основана на слущивании клеточных элементов со слизистой пищевода для цитологического исследования с помощью специальных эластичных зондов с ершиком под рентгенологическим контролем или без него.
Относительная простота, эффективность и низкая стоимость этих методов позволяют использовать их при профилактических осмотрах в регионах с повышенной заболеваемостью.
Лечение
Основными методами лечения являются хирургическое вмешательство и радиотерапия. Выбор метода лечения зависит от уровня поражения пищевода и общего состояния больного. Химиотерапия в большинстве случаев оказывается нерезультативной.
Хирургическое лечение выполняют в объеме резекции, субтотальной резекции или экстирпации пищевода вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами в зависимости от локализации и распространенности процесса. Основные трудности хирургии эзофагеального рака связаны с одномоментной или многоэтапной резекцией и реконструкцией или пластикой пищевода тонкой, толстой кишкой или желудком. В последнее время специалисты стараются избегать наложения анастомозов в грудной полости и располагать их в брюшной полости, на шее, под кожей и за грудиной.
В развитие хирургии пищевода большой вклад внесли В.П. Добро- мыслов (1900), Ф. Торек (1913), С.С. Юдин, А.Г. Савиных, в дальнейшем Б.Е. Петерсон, А.И. Пирогов, А.С. Мамонтов, М.И. Давыдов и др.
Наилучшие результаты операций получены в Японии и Китае, а в последнее время — в США, благодаря использованию аппаратных методов наложения анастомозов.

Рис. 15а. «Туннельный» способ наложения эзофагогастроанастомоза
Независимо от выбора трансплантата более слабым местом анастомоза всегда является конец пищевода, лишенный серозного слоя, без которого швы легко прорезываются.
К паллиативным операциям прибегают при возникновении бронхопищеводных свищей или нарастающей непроходимости.
Лучевая терапия применяется в основном с использованием источников высоких энергий при опухолях, расположенных в верхних отделах пищевода. Считают, что чем выше рак, тем больше показаний к радиотерапии и меньше — к оперативному лечению. В пожилом возрасте и при большой распространенности РП риск лучевой терапии значительно меньше, чем риск радикального хирургического вмешательства. Противопоказаниями к лучевой терапии являются медиа- стиниты, бронхопищеводные свищи, кахексии, отдаленные метастазы и некоторые сопутствующие заболевания (туберкулез легких и др.).
В качестве средств химиотерапии чаще всего используют комбинации лекарств, таких как цисплатина, блеомицин, виндезин, 5-флу- ороурацил и другие, в сочетании с радиотерапией или хирургическим лечением. Во многих случаях короткими курсами в течение продолжительного времени удается достичь полной резорбции опухоли.
Прогноз
Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным. После хирургического лечения рака нижней трети и средней трети пищевода пятилетняя выживаемость составляет 6—15%. Выживаемость при раке верхней трети — менее 1 %. Больные с нерезектабельной опухолью обычно погибают в течение года.
Следует помнить:
Дисфагия чаще всего является симптомом РП. Все другие заключения при этой жалобе следует делать только после исключения рака.
Назначение спазмолитических средств следует проводить только после установления диагноза.
Не следует противопоставлять рентгенологический и фиброэзо- фагоскопический методы. Их нужно рассматривать как методы, дополняющие друг друга.