Диагностика РЛ на ранних этапах развития на основе клинических проявлений крайне затруднительна. Следует знать, что период от возникновения опухоли до начала ее клинического проявления может длиться 2—3 года. Детальный расспрос позволяет выявить время появления каждого симптома и динамику его развития.
Клиническая симптоматика определяется локализацией опухоли, ее величиной, формой роста и гистологическим строением.
При центральном раке на первый план выступают опорные симптомы, связанные с нарушением функции бронхиальной проходимости и появлением патологических выделений. Чем крупнее пораженный бронх, тем ярче признаки заболевания — сухой кашель, иногда надсадный, с нарастанием обтурации, выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины больных (прожилки крови в мокроте либо мокрота, окрашенная диффузно — типа «малинового желе»). Прекращение отхождения мокроты свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха (ателектазе) (рис. 19 цв.). Одышка развивается одновременно или несколько позднее, что нередко связано с присоединением па- ранеопластических воспалительных процессов, отеком, сдавлением легочных вен и артерий. Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) являются следствием указанных выше вторичных осложнений и развивающейся опухоли.
При периферическом раке длительное время заболевание протекает без клинических симптомов. Единственным опорным симптомом оказывается лишь факт наличия тенеобразования (ФНОО), выявляемого целенаправленно или случайно при рентгенологических или других скрининговых исследованиях (рис. 20 цв.). Первые клинические симптомы появляются лишь тогда, когда в опухолевый процесс вовлекаются прилегающие анатомические структуры. Наиболее часто появляются боли в груди на стороне поражения плевры, нередко с образованием выпотов. При тенденции к центральному распространению клиника становится сходной с таковой при центральном раке (кашель, одышка, кровохарканье).
Клиническое течение некоторых вариантов периферического рака имеет свои особенности. В частности, признаками пневмониеподобной формы РЛ являются типичные симптомы пневмонии: повышение температуры, кашель с мокротой, нередко острое начало. Проведение курса противовоспалительной терапии приводит к определенному субъективному улучшению и уменьшению величины тенеобразования. К сожалению, «остаточная тень» нередко принимается за «неразрешившуюся пневмонию». Полостная форма рака, обусловленная деструкцией опухоли, чаще наблюдается при больших размерах опухоли и у лиц мужского пола. Клиническими симптомами этой формы также могут быть повышение температуры тела, кашель с мокротой, кровохарканье.
Характерна клиническая симптоматика рака верхушки легкого, описанная Пенкоста в 1924 году. Такая опухоль прорастает купол плевры, плечевое сплетение, вызывая боль и парестезию в плече и руке, или симпатический нерв, вызывая птоз, миоз и энофтальм (синдром Горнера).
Таблица 5
Проявление опорных симптомов рака легкого в зависимости от клинико-анатомических форм роста

* — при ателектазе:
** — при низкодифференцированных формах.
*** — при распаде.
При атипичных формах РЛ первыми признаками заболевания часто оказываются отдаленные метастазы, а первичная опухоль в легком — маленькая и клинически не проявляется («первичная опухоль молчит, а метастазы кричат»). Например, метастазы в головной мозг (мозговая форма) нередко вызывают головные боли и ряд неврологических расстройств в зависимости от локализации. Метастазы в кости могут вызывать боли и/или переломы, иногда без видимых, казалось бы, причин (костная форма).
Очень часто при РЛ наблюдаются паранеопластические синдромы, особенно при мелкоклеточных карциномах. Эктопическое продуцирование АКТГ может вызвать гипокалиемический метаболический алкалоз. Синдром недостаточности антидиуретического гормона проявляется снижением натрия в сыворотке крови, спутанностью сознания, летаргией или даже припадками. Выделение экто
пического паратиреоидноподобного гормона вызывает гиперкаль- циемию и соответствующую симптоматику.
Среди других общих симптомов следует выделить невропатии, невралгии, миопатии и коагулопатии. При клиническом осмотре нельзя не заметить гипертрофическую легочную остеоартропатию, изменения ногтевых фаланг и ногтей по типу «часовых стекол» (синдром «барабанных палочек»). Последние не связаны с диссеминированными формами рака, скорее являются свидетельством предшествующего хронического легочного заболевания.
Большую потерю в весе у больных с мелкоклеточной карциномой в настоящее время также относят к разряду паранеопластиче- ских синдромов в связи с продуцированием катексина (фактора опухолевого некроза).