Карцинома желчного пузыря является редкой патологией и в основном встречается у пожилых людей. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, в среднем соотношении 1:3—4. Афроамериканцы заболевают чаще, чем черные африканцы. Почти во всех случаях развитие рака сопровождается наличием желчных камней и хроническими воспалительными процессами.
Патологическая анатомия и пути распространения
В стенке желчного пузыря могут встречаться опухоли различной гистологической структуры, однако чаще — аденокарциномы. Довольно быстро происходит инвазия опухоли в печень, распространение по стенкам желчных путей, поражение лимфоузлов по ходу воротной вены, метастазирование в кости и легкие.
Клиника и диагностика
Первоначальные симптомы рака желчного пузыря нередко обусловлены желчными камнями. У большинства больных диагноз устанавливается во время операции и даже после гистологического исследования.
Обычно больные жалуются на боли в области правого подреберья, которые при наличии новообразования не носят приступообразный характер, а становятся постоянными. Заболевание может протекать и без болей, тогда единственным симптомом до определенного периода может быть лишь «факт наличия пальпируемого образования» овальной формы в проекции желчного пузыря. Характерным признаком рака желчного пузыря является его «каменистая» плотность. В дальнейшем присоединяются общие симптомы: слабость, анорексия, астения, возможны диспепсия и желтуха.
Рентгенологические методы исследований, включая холецисто- холангиографию, малоинформативны.
К числу скрининговых исследований следует отнести УЗИ (сонографию), позволяющее не только выявить конкременты, но и заподозрить опухолевое поражение. Из инструментальных диагностических методов самым информативным является лапароскопия, которая может сочетаться с пальпацией, чрескожной холецистохо- лангиографией и другими методами.
Лечение и прогноз
Поскольку карцинома желчного пузыря диагностируется поздно и является главным образом возрастной болезнью, радикальное лечение, включая частичную гепатэктомию, редко бывает возможным. Прогноз остается плохим, а смертность высокой. Выздоравливают лишь пациенты с маленькой опухолью (Са in situ, I стадия), обнаруженной случайно при гистологическом исследовании ЖП, удаленного в связи с холециститом.
Опухоль желчного пузыря не чувствительна к радио- и химиотерапии.
Тесная связь рака желчного пузыря с калькулезным холециститом делает аргументированной раннюю холецистэктомию в целях профилактики.

6. Ободочная кишка и прямая кишка

Рак прямой кишки и рак ободочной кишки (РПК и РОК) занимают ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы и Северной Америки в последние де
сятилетия, однако смертность удалось снизить с 90-х годов до 40%. В Восточной Европе его распространенность средняя, а среди населения Африки и Азии отмечается низкая заболеваемость. Показатели частоты рака ободочной кишки и прямой кишки коррелируют. Мужчины подвержены этому заболеванию несколько больше, особенно раку прямой кишки. В странах СНГ почти повсеместно наблюдается повышение частоты встречаемости этого вида злокачественной опухоли. В России ежегодно регистрируется 16 и 13 новых случаев рака ободочной кишки и прямой кишки соответственно на каждые 100 000 населения. Запущенные случаи составляют более 60%.


Целевые установки
Этиология
Эпидемиологическими исследованиями в большинстве развитых стран установлена тесная корреляционная связь увеличения заболеваемости с тремя основными факторами:
увеличением употребления в пищу животных жиров и белков. Известно, что продукты распада белков могут быть материалом для кишечного синтеза N-нитрозаминов и других метаболитов, обладающих канцерогенной активностью;

• снижением употребления в пищу волокнистой клетчатки. Чрезмерная очистка углеводов приводит к снижению массы невсасываемой целлюлозы, являющейся своего рода адсорбентом для экзогенных и эндогенных канцерогенов; удлиняется время пассажа по кишечнику;
• менее подвижным образом жизни современного человека, что также ведет к замедлению пассажа по кишечнику.

Патогенетическая цепь представляется логичной: повышенное потребление животных жиров и белков влияет на состав кишечной флоры, которая интенсивно разрушает стероиды, желчные кислоты, образуя при этом канцерогенные и коканцерогенные соединения, рафинированные углеводы, при этом создаются условия для контакта канцерогенных агентов со слизистой при замедленном пассаже по кишечнику и уменьшении объема кала.
Вместе с тем для коренных жителей Средней Азии и Казахстана мясные продукты являются доминирующими в рационе питания, однако до последнего времени повышенной частоты рака этих локализаций там не наблюдалось. По-видимому, имеют значение разновидности животных белков и жиров.
В последние годы расшифрованы генетические нарушения, являющиеся причиной наследственного РТК. В 2005 году идентифицированы по генетическим изменениям 2-го типа РТК (Гарин А.М., Базин И.С., 2006). Оба типа характеризуются генной нестабильностью. В 1-м типе почти всегда мутированы р53 и АРС, и опухоли локализуются в дистальных отделах толстой кишки, во 2-м типе эти мутации редки и опухоли наблюдаются в проксимальных отделах.
Профилактика
Основывается на эпидемиологических и экспериментальных данных. Некоторые авторы рекомендуют увеличивать потребление волокнистой пищи и овощей, снижая потребление мяса и животных жиров. Начаты исследования на людях по лекарственной профилактике трансформации полипов в рак с помощью препаратов салициловой кислоты, ингибиторов ангиогенеза и апоптоза.
В ряде стран в районах с высоким риском рака толстой кишки организованы массовые скрининговые исследования с проведением анализов кала на скрытую кровь и ДНК (гемокульттест, ВМ-колонтест и др.).
Патологическая анатомия
Более 50% опухолей толстой кишки локализуются в прямой кишке, 20% — в сигмовидном отделе, тогда как правая половина толстой кишки поражается в 15% случаев, поперечная — в 6—8%, нисходящая — в 6—7% случаев. Рак анального канала составляет лишь 1%. Рак толстой кишки в большинстве своем возникает из аденом, имеющих чаще ворсинчатое, тубулярное и тубулярно-ворсинчатое строение. В левой половине опухоли чаще представлены в виде язвы с приподнятыми краями, склонные расти по окружности кишки, вызывая ее стеноз (рис. 18).
Клиническая классификация рака ободочной кишки и прямой кишки по TNM:
Т — первичная опухоль не может быть оценена.
Tjs              — карцинома на месте.
Т, — карцинома с инвазией подслизистого слоя.
Т2 — опухоль с инвазией собственного мышечного слоя.
Т3 — опухоль с прорастанием всех слоев и/или распространяющаяся на соседние структуры.
Т4 — опухоль с перфорацией стенки и образованием свищей, включая другие сегменты кишечника.
Р              — гистопатологические критерии (глубина инвазии).
Р, — опухоль инфильтрирует только слизистую.
Р, — опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Р3 — опухоль прорастает мышечный слой.
Р4 — поражение серозной оболочки и соседних структур.

Рис. 18. Категории Т,-Т4 при раке толстой кишки
Опухоли толстой кишки — это обычно аденокарциномы (тубулярного или ворсинчатого строения) в виде полиповидных образований значительной массы, состоящие из рыхлой кровоточащей ткани или кратера с плотными краями. В 10% случаев — муцинозная аденокарцинома. Реже — другие формы.
Самой распространенной опухолью червеобразного отростка является карциноидная, реже это аденокарцинома либо доброкачественное мукоцеле. Последняя опухоль может имплантировать по брюшине, рецидивировать и вести себя как злокачественная, превращаясь в псевдомиксому. Рак анального канала в большинстве случаев является эпидермоидным (плоскоклеточным).
Распространение
Распространение колоректального рака идет путем прорастания слизистой оболочки, мышечного и серозного слоев, затем прямо в окружающие органы и ткани. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным путям. Рак толстой кишки в большинстве случаев метастазирует в лимфоузлы, расположенные по ходу мезентериальных сосудов и далее в парааортальные лимфоузлы. Анальная карцинома чаще метастазирует в паховые лимфоузлы.

Рис. 19. Категории N клинической классификации рака толстой кишки по TNM
По кровотоку метастазирование происходит сначала в печень, а затем в легкие и кости. Рак прямой кишки ниже брюшинного покрова обычно распространяется латерально в ткани таза, а затем по кровотоку в легкие (рис. 19).
N — регионарные лимфоузлы.
Nx — регионарные лимфоузлы оценить нельзя.
N0 — метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют.
N, — имеется от 1 до 3 пораженных паракишечных лимфоузлов.
N2 — метастазы в 4 и более паракишечных (параректальных) лимфоузлов. N3 — метастазы в любой лимфоузел вдоль магистральных сосудов кишечника.
Выявление (скрининг) и диагностика
В США, где РОК и РПК являются самыми распространенными видами рака, разработаны программы скрининга большого числа людей без признаков рака. Поскольку РОК и РПК развиваются из полипов, целью скрининга является обнаружение и удаление их до малигнизации. Даже если произошло перерождение, период удвоения опухоли относительно продолжительный и составляет в среднем 620 дней. Мероприятия по раннему выявлению РОК и РПК стали приоритетным направлением в онкологии. В странах, где колоно- и сигмоидоскопия стала методом скрининга хотя бы раз в жизни в возрасте старше 50 лет, отмечаются лучшие результаты лечения. Среди обследованного (17%) населения в США заболеваемость РТК сократилась на 20%. Использование более длинных колоноскопов значительно эффективнее. Однако эта процедура в рамках периодического скрининга является трудоемкой.
Для массового скрининга разработаны специальные методы исследования на скрытую кровь в кале (гемокульттест, ВМ-колонтест и др.). Пациентов с положительными результатами гемокульттеста целенаправленно обследуют путем проведения сигмоидоскопии и колоноскопии.
Рак рано изъязвляется и регулярно кровоточит, однако при наличии полипов в большинстве случаев кровотечение бывает скрытым. Для его обнаружения требуются повторные исследования. Данные ряда авторов свидетельствуют, что ежегодные исследования кала на скрытую кровь в течение нескольких дней позволяют обнаружить рак на ранних стадиях.
Заподозрить РОК и РПК позволяют также данные анамнеза. Проявления клинических симптомов рака ободочной кишки и прямой кишки представлены в табл. 6.
Таблица 6
Проявления опорных клинических симптомов рака ободочной кишки и прямой кишки в зависимости от локализации опухоли

Рак, локализующийся в левой половине ободочной кишки, сигмовидной кишке и надампулярном отделе прямой кишки, быстро приводит к явлениям частичной или полной кишечной непроходимости. В определенной мере этому способствует инфильтративная или стенозирующая форма роста опухоли (проведение более плотных каловых масс). В правой половине ободочной кишки преобладают экзофитные формы роста.
Экзофитные формы роста опухоли на одной из стенок и жидкое кишечное содержимое редко приводят к обструкции просвета. В то же время экзофитная форма роста опухоли в силу недостаточного питания исходной стенки при несовершенной сосудистой архитектонике, не успевающей за ростом опухоли, чаще ведет к ее некрозу, некроз — к изъязвлению и кровоточивости, присоединению инфекции. Вот почему для рака ампулярного отдела прямой кишки весьма характерным опорным клиническим симптомом являются патологические выделения (от кровянистых до слизистых и гнойных), а для рака правой половины ободочной кишки — симптомы интоксикации и анемии, поскольку некротические массы успевают всасываться.
Для рака ампулярного отдела ПК наряду с кровянистыми выделениями во время дефекации характерно чувство неполного опорожнения (в связи с наличием в ампуле экзофитной опухоли), а для рака анального канала — болевые ощущения и «лентообразный» стул. К паранеопластическим признакам РОК и РПК относят наследственные синдромы Пейтц-Эйгерса и Гарднера. Нередко развитие РОК и РПК сопровождается воспалительными процессами и сахарным диабетом.
При клиническом обследовании в брюшной полости удается пальпировать опухолевидное образование в проекции того или иного участка ободочной кишки. Всегда необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки. У большинства больных РПК удается прощупать опухоль пальцем. Обязательной является также пальпация паховых зон.
Диагностические манипуляции:

• бариевая клизма (ирригоскопия и ирригография) — необходимое исследование для выявления множественных опухолей (обнаруживаются в 20% случаев). Однако небольшие опухоли прямой кишки могут перекрываться (затемняться) большим количеством бария, вмещающимся в ампулярном отделе. Диагностика рака слепой кишки нередко также затруднена в связи с диверти- кулезом или сопутствующим раком сигмовидной кишки;
• ректосигмоскопия — обязательная процедура при опухолях кишечника, поскольку небольшие опухоли прямой кишки могут остаться невыявленными при бариевой клизме и пальцевом исследовании. Для оценки состояния всей толстой кишки используют колоноскопию;
• другие диагностические манипуляции проводят с целью исключения или подтверждения локального распространения опухоли и отдаленных метастазов (рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ печени, урография, цистоскопия и другие — по показаниям);
• лабораторные исследования позволяют оценить степень анемии и нарушения функции печени. При РОК и РПК часто повышен уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА), определение которого не может служить методом ранней диагностики, но является полезным для обнаружения рецидивов (более 10 ng/ml) до проявления клинических признаков. РЭА часто позитивен при более дифференцированной форме рака и при метастазах в печени.

Лечение
Хирургический метод является основным в лечении РОК и РПК и оказывается эффективным у большинства больных. Обычно резецируют сегмент толстой кишки, содержащий опухоль, в одном блоке с околокишечной клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов. Выбор оперативной тактики и объема вмешательства определяется стадией и локализацией опухоли, кишечной проходимостью, характером осложнений и состоянием больного.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки удаляют всю правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздошной. При раке печеночного изгиба ободочной кишки объем резекции расширяется до средней трети поперечной ободочной кишки с пересечением правых и средних толстокишечных сосудов.
При раке поперечной ободочной кишки резецируют всю поперечную ободочную кишку.
При раке левой половины ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия.
При раке сигмовидной кишки или надампулярного отдела прямой кишки выполняют резекцию этих отделов с созданием колоректального анастомоза. Если опухоль стенозирует, то предпочтение отдают обструктивной операции типа Гартмана с формированием колостомы.
При РПК выполняют два типа радикальных операций: сфинктеросохраняющие (передняя резекция прямой кишки и брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сиг- мостомы (брюшно-промежностная экстирпация).
В некоторых центрах небольшие опухоли прямой кишки успешно лечат посредством экономной эндоректальной хирургии или контактной радиотерапии. Эти же методы можно применять в паллиативных целях при местно распространенных формах рака или имеющихся противопоказаниях к операции.
При раке ободочной кишки, когда обнаруживается распространение процесса на желудок, другие петли кишечника, брюшную стенку без отдаленных метастазов, оправдано проведение расширенных операций. Больным с первоначальной обструкцией, обычно в сигмовидной кишке, в первую очередь накладывают колостому, опухоль удаляют сразу или при второй операции, а колостому закрывают при третьей операции. Пациентам с прободными карцинома
ми выполняется немедленная резекция, часто с наложением проксимальной колостомы.
Последние исследования показали значимость предоперационного облучения больших опухолей прямой кишки и при локальных рецидивах.
Плоскоклеточные (эпидермоидные) раковые опухоли анального канала хорошо поддаются радиотерапии (обычно в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином С).
До 2000 года химиотерапия 5-фторурацилом с лейковорином оставались стандартом в адъювантной терапии РТК. В последнее время появились новые препараты (оксалиплатин, кселода, тому- декс), которые в монорежиме или комбинации оказываются более эффективными . Существенен прогресс в таргетной терапии РТК (авастин, моноклональный ингибитор сосудистого фактора роста — VEGF).
При изолированных метастазах в печени производится ее хирургическая резекция, ангиохирургическая химиоэмболизация.
Полипы обычно удаляют эндоскопически, после чего проводят обязательное гистологическое исследование. Семейный полипоз требует тотальной колонэктомии, при которой нередко оставляют лишь дистальные отделы прямой кишки, с последующей регулярной ректоскопией и электроэксцизией рецидивирующих полипов.
Ворсинчатые полипы необходимо удалять путем полной резекции стенки кишки. Если при гистологическом исследовании устанавливают инвазивный рак, требуется выполнение брюшноанальной резекции.
Прогноз
В целом РОК и РПК менее агрессивны и имеют меньшие темпы удвоения величины опухоли, чем другие злокачественные новообразования. Рак правой половины ободочной кишки чаще оказывается операбельным, что обусловливает лучший прогноз. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций при РОК и РПК составляет более 40%.
При ранних стадиях опухолей анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз очень хороший.
Реабилитация
Хорошая реабилитационная программа помогает пациентам, перенесшим колостомию, вернуться к нормальной жизни. В неко
торых центрах разработаны специальные программы обучения больных уходу за стомой и обеспечения приспособлениями для устранения проблем, связанных с отсутствием естественного сфинктера.
Контроль и диспансеризация
После лечения колоректального рака важен диспансерный контроль, включающий оценку уровня сывороточного маркера РЭА (см. приложение I). Частота появления последующих метахронных полипов или рака является высокой и достигает в целом 15—20%. При полном негативном обследовании КС достаточно делать каждые 2—3 года. Контроль за возможными рецидивами необходим, многие из них могут быть вылечены, даже с метастазами в печень.