Желудок


Рак желудка (РЖ) все еще является наиболее часто встречаемым видом опухолей во всем мире. О высокой частоте РЖ сообщается специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким является уровень заболеваемости РЖ в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и некоторых штатах
США. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. В России ежегодно заболевают РЖ более 51 000 человек, более 55% из них умирают в течение первого года с момента установления диагноза в связи с поздним обращением. Заболеваемость на 100 000 населения в РФ в 1997 году составила 34,8. Высокие уровни заболеваемости РЖ среди мужчин и женщин регистрируются в Северо-Западном регионе.
В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторому снижению заболеваемости и смертности от РЖ. Например, в США смертность от РЖ среди белых мужчин снизилась более, чем на 40%, а среди черных более, чем на 25%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.
Основные рекомендации по первичной профилактике РЖ, базируемые на данных эпидемиологических исследований, включают:
  • отказ или уменьшение потребления соленых и копченых продуктов;
  • уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких как кукуруза, пшеница, рис, картофель и горох;
  • увеличение потребления зеленых овощей и фруктов;
  • регулярное потребление натурального молока или сока перед приемом пищи;
  • отказ от употребления крепких спиртных напитков или хотя бы употребление их в сочетании с «содовой» или минеральной водой;
  • профилактика хеликобактерной инфекции.



Целевые установки
Этиология
Риск развития РЖ принято связывать с особенностями питания, например употребление копченых продуктов, содержащих канцерогенные вещества; вид почвы, на которой выращиваются сельхозпродукты (РЖ чаще встречается в районах с торфяной почвой); семейные и наследственные факторы (например, случаи РЖ в семье Наполеона). Связь развития РЖ с группой крови А(П) была отвергнута.
В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофический и гипертрофический гастриты, кишечную метаплазию, дисплазию слизистой оболочки желудка, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. Замечено, что у больных с пониженной кислотностью вероятность развития РЖ в 4—5 раз выше, чем у людей такого же возраста с нормальной кислотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокачественным малокровием.
Модель гастроканцерогенеза (по П. Корреа)

Пептические язвы желудка не относят к продромальным симптомам рака желудка. Длительно не заживающие каллезные язвы малигнизируются в 10—100% случаев в зависимости от локализации (более высокая частота в проксимальных отделах). Полипы желудка примерно в 20% случаев при удалении оказываются содержащими рак. Небольшой риск развития РЖ сохраняется улиц после частичной резекции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.
Патологический процесс, предшествующий формированию РЖ, длится в течение 10—20 лет.
По мнению ученых ОНЦ им. Н.Н. Блохина, поступление в организм витамина А (каротина) Р-каротина до 20 мг в сутки, витамина Е до 400 ME в сутки в течение 6—12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОД К при ХАЕ, МП-1, МП-2 и предупреждает развитие РЖ (1997).
Патологическая анатомия
Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пило- роантральном отделе желудка (60—70%), далее следуют малая кривизна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.
В результате качественного улучшения диагностики введено понятие «ранний рак желудка», который характеризуется опухолью, ограниченной слизистой и подслизистой оболочками. Микроскопически в таких случаях можно обнаружить два основных типа РЖ — поверхностный и диффузный.
Выраженный РЖ может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, незаметно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.
Более 90% злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы развиваются в 1—3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.
Распространение
Опухоль может распространяться и поражать прилегающие органы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера). Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).
Лимфогенное распространение происходит по ходу желудочных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключичные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова). Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль тела и хвоста поджелудочной железы. Отдаленные метастазы развиваются главным образом гематогенным путем через систему воротной вены в печень, но могут поражать легкие, кости и другие органы (рис. 156).

Рис. 156. Пути оттока лимфы от различных отделов желудка (схема).
I — от кардиальной части (кардии); II — от тела желудка;
III — от привратниковой (пилорической) части; IV — от тела желудка (большой кривизны); V — от дна желудка. В рамке: отток лимфы в левый надключичный лимфатический узел, печень и яичники

Рис. 15в. Клиническая классификация РЖ
TNM. Клиническая классификация (рис. 15в)
Т, — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя.
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину), без инвазии соседних структур.
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
Примечание:
  1. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В данном случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3.
  2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкий кишечник, забрюшинное пространство.
  3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N — регионарные лимфатические узлы.
Nx —              недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.
N0 —              нет признаков метастатического поражения регионарных лим
фатических узлов.
N —              имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не
далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 —              имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах
не далее 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.
Клиника и диагностика
Раннее обнаружение РЖ возможно только при целенаправленном обследовании отобранных групп высокого риска вышеуказанных предраковых заболеваний. Рекомендуются различные скрининговые методы, из которых наиболее эффективны хромогастроскопия желудка и эксфолиативная цитология (рис. 24 цв., 25 цв.). Для повышения эффективности ранней диагностики рака и предшествующих состояний слизистой желудка, выполнения прицельной биопсии при ФГС используют витальные красители (прижизненную окраску): 0,1% раствор индигокармина контрастирует миллиметровые опухолевые очаги; метиленовую синь для выявления очагов метаплазии, конго-розовый для визуализации участков поражения Н. pylori.
Клинически ранние и локальные формы РЖ обычно протекают без выраженных симптомов, хотя у больных уже начинают проявляться умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желудке, неопределенные боли, гипохромная анемия, потеря веса и аппетита. Развитие клинических симптомов идет по двум направлениям — местному и общему. Многоликая клиническая симптоматика РЖ объясняется множеством функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, кроветворной, экскреторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная — при наличии опухоли в области дна желудка, где вырабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной и связанной с ней бактерицидной функций приводит к брожению пищевых масс, застойным явлениям, потере аппетита, дискомфорту и отрыжке с неприятным запахом. Развитие опухоли в теле желудка и дистальных его отделах сопровождается уменьшением объема желудка (при приеме даже очень малого количества пищи ощущается его переполнение). При опухоли кардии наблюдается нарушение проходимости (дисфагия) уже на ранних этапах ее развития в виде преходящих, а затем постоянных явлений после приема любой пищи.
Для всех локализаций распространенного рака желудка характерно постепенное развитие астенодепрессивного синдрома (симптомы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):
  • снижение аппетита, веса;
  • быстрая утомляемость;
  • потеря интереса к окружающему.

При клиническом обследовании может быть обнаружена пальпируемая опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области следует провести исследование с целью выявления метастатических узлов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают имплантаты Крукенберга. Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.
Лабораторные данные могут свидетельствовать о пониженной кислотности, малокровии, скрытой крови в кале. При необходимости оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным или тройным контрастированием. Обязательными являются визуализация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применяются методы цитологического исследования промывных вод и экс- фолиативной цитодиагностики.
При подозрении на метастазы в печень, поджелудочнуюжелезу важными методами являются ультразвуковое исследование и сканирование.
Следует помнить:
Проведение ФГС без прицельной биопсии с 3—4 участков для гистологического и цитологического исследования при язве желудка, а при хроническом гастрите — без применения витальных красителей и прицельной морфологической оценки состояния слизистой, — обследование нельзя считать полноценным.
Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения является хирургическая операция, выполненная в полном объеме. При локализованном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допустимы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субтотальная (дистальная или проксимальная) резекция желудка выполняется единым блоком с большим и малым сальником в сочетании с лим- фодиссекцией (R,, R2, R3) чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов (рис. 16а). В некоторых центрах также проводят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные органы возникает необходимость их резекции.
Тотальная гастрэктомия (рис. 166) не обеспечивает лучшей выживаемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота осложнений и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид операций следует выполнять лишь при необходимости, преимущественно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.
Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, кровотечения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выходного отдела и невозможности резекции показано наложение гастроэнтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и радиотерапия при РЖ не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотера-

пия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, мито- мицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объективную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжительностью ремиссии до 6 месяцев.
Прогноз
Прогноз лучше при ранних стадиях без поражений лимфатических узлов. Для всех больных РЖ пятилетняя выживаемость составляет около 10%. У больных с ранними стадиями заболевания после выполнения радикальной резекции пятилетняя выживаемость достигает 40%. За последние несколько десятилетий показатели операбельности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.
Послеоперационное наблюдение имеет важное значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов). 

Источник: Черенков Вячеслав Григорьевич., «Клиническая онкология : учеб, пособие для системы последиплом. образования врачей» 2010

А так же в разделе «Желудок »