В пульмонологии основными показаниями для назначения плазмафереза являются тяжелые формы абсцессов и гангрены легких, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, не поддающаяся фармакотерапии бронхиальная астма, фиброзирующие альвеолиты, эссенцильный гемосидероз легких.
Механизмы действия плазмафереза многообразны и включают: дезинтоксикацию, удаление циркулирующих иммунных комплексов, медиаторов воспаления, деблокаду и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток, повышение чувствительности к фармакотерапии за счет деблокады клеточных рецепторов, улучшение микроциркуляции.
Другим методом гемафереза является лимфоцитаферез, который изменяет клеточные взаимоотношения за счет удаления антигенреактивных и кортизол- резистентных лимфоцитов, устойчивых к фармакологической иммунокоррекции. Лимфоциты, поступающие в циркуляцию после лимфоцитафереза, становятся более чувствительными к фармакотерапии.
Согласно данным литературы, методы гемафереза являются высоко эффективными в лечении больных обструктивными заболеваниями органов дыхания, бронхиальной астмой, фиброзирующими альвеолитами, саркоидозом, туберкулезом (М.Ш. Мацкеплишвили, 1992; Е.И. Шмелев, И.Э. Степанян, А.Ф. Абубикиров, 1993; А.В. Николау с соавт., 1993).
В комплексной терапии хронического обструктивного бронхита наиболее сложной проблемой является компенсация бронхообструктивного синдрома. Последний определяет гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции и гемореологические, что способствует развитию дыхательной недостаточности, формированию легочного сердца. Часто лечение бронхильной обструкции оказывается малоэффективным. Большое значение имеют поиски новых методов ее лечения. Одним из них является плазмаферез. Он проводится с разовым удалением 700—1 200 мл плазмы, с интервалом 6—8 дней. Количество операций плазмафереза определяется характером клинической динамики основного процесса (колеблется от 1 до 5). В качестве плазмозамещающих средств применяются изотонический раствор хлорида натрия и реополи- глюкин. Улучшение состояния больных обычно наступает уже в течение первых суток после операции (уменьшение или исчезновение одышки, сухих хрипов). Наблюдается улучшение функции внешнего дыхания, положительная динамика состава периферической крови (нормализация исходно повышенного гемоглобина, снижение числа лейкоцитов, эозинофилов, СОЭ, увеличение количества лимфоцитов). Отмечается нарастание рецепторной активности Т-лимфоцитов.
Таким образом, в результате применения плазмафереза происходит гемо- дилюция, повышается эффективность бронходилатирующих средств, по-видимому, за счет деблокады клеточных рецепторов, что демонстрируется по функции спонтанного розеткообразования Т-лимфоцитов, происходит нормализация иммунной реактивности (повышение ответа на ФГА). Действие плазмафереза, реализуемое через указанные механизмы, ведет к ускорению времени достижения стойкой ремиссии.
Плазмаферез, лимфоцитаферез, лимфоцитоплазмаферез применяются в комплексном лечении больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, причем часто при сформировавшейся кортикостероидной зависимости. У больных отмечается рефрактерность к проводившейся фармакотерапии.
Оптимальным для больных бронхиальной астмой оказывается проведение 1—3 плазмаферезов объемом 1,0—1,5 л с интервалом в 7 дней и замещением удаленной плазмы изотоническим раствором хлорида натрия, реополиглюки- ном. Лимфоцитаферез проводится с удалением 6х Ю9 лимфоцитов, от 1—3 процедур каждые 3—7 дней.
Применение методов гемафереза позволяет вдвое (до 10—12 дней) сократить сроки достижения ремиссии и почти в 2 раза (до 5—6 мес) увеличить ее продолжительность по сравнению с больными, получавшими только фармакотерапию. После проведения лечения с применением методов гемафереза значительно снижается степень кортикостероидной зависимости, в 3 раза уменьшается поддерживающая доза кортикостероидов, возникает возможность их отмены (до 20% больных). Применение плазмафереза и лимфоцитафереза позволяет увеличить число больных, достигающих полной ремиссии (соответственно в 68 и 61% случаев). Сочетание плазма- и лифоцитафереза повышает эффективность лечения.
В настоящее время накоплен опыт применения экстракорпоральной им- муносорбции при лечении атопической формы бронхиальной астмы (А. Г. Чу- чалин, Л.А. Раудла, 1990; Л.А. Раудла с соавт., 1991). Установлено, что анти- JgE-плазмоиммуносорбция является терапевтическим методом, позволяющим быстро добиться положительных клинических результатов, сократить срок госпитализации больных. Ее можно рассматривать как патогенетический метод лечения бронхиальной астмы и как способ воздействия на общую реактивность организма.
По данным Е.И. Шмелева и И.Э. Степаняна (1993), применение плазмафереза и лимфоцитафереза показано у больных экзогенным аллергическим альвеолитом и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Оптимальным курсом плазмафереза являются 3—4 процедуры объемом по 700—900 мл, повторяемые с интервалом 5—7 дней. При таком режиме для замещения удаляемой плазмы можно использовать изотонический раствор хлорида натрия или смесь его с реополиклюкином в соотношении 3 : 1—2 : 1. Оптимальным курсом лимфоцитафереза является удаление 5—10* 109 лимфоцитов за 1—2 операции.
Положительная клинико-рентгенологическая динамика, улучшение биохимических показателей наблюдается у 76% больных. Отмечается улучшение показателей легочной вентиляции, диффузии и тенденция к нормализации газового состава крови. У 2/3 пациентов удается уменьшить на 25% от исходной дозу кортикостероидов, в дальнейшем доза уменьшается в 2 и более раза или возникает возможность отказаться от их применения. Более выраженный положительный эффект при применении методов экстракорпорального лечения отмечается у больных экзогенными аллергическими альвеолитами (80%) и менее у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (63%).
Динамическое исследование уровня общего белка и циркулирующих иммунных комплексов позволило авторам обосновать оптимальную дозу удаленной во время плазмафереза плазмы (700—900 мл за одну процедуру без использования белковых плазмозаменителей). Авторами сделан вывод, что одним из механизмов действия плазмафереза при альвеолитах является истощение не только циркулирующего, но и тканевого пула циркулирующих комплексов. У больных экзогенным аллергическим альвеолитом под влиянием плазмафереза наблюдается улучшение микроциркуляции в легких не только за счет дезагрегации эритроцитов, но и по показателям кровотока, исследуемым радионуклидными методами. При этом наиболее быстро (в течение первых суток) плазмаферез улучшает аг- регационные свойства эритроцитов, влияя на сосудистый компонент в среднем через 2 недели после начала лечения (Е.И. Шмелев с соав., 1993).
Таким образом, использование плазмафереза и лимфоцитафереза в комплексной терапии больных альвеолитами позволяет повысить ее эффективность при одновременном уменьшении потребности в кортикостероидах и снижении частоты и выраженности их побочного действия. У больных экзогенными аллергическими альвеолитами при сохранении клинических проявлений после прекращения контакта с патогенным аллергеном (за исключением случаев прогрессирующего течения и сформированной кортикостероидной зависимости) гемаферез можно рассматривать как альтернативу назначения кортикостероидов. У больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с выраженными пневмосклеротическими изменениями основной проблемой является борьба с дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.
Применение плазмафереза у больных с саркаидозом легких показано в случаях, когда использование кортикостероидов противопоказано или они вызывают выраженные побочные реакции. М.Ш. Мацкеплишвили (1992), Е.И. Шмелев, И.Э. Степанян (1993) у больных саркоидозом легких проводили плазмаферез в объеме 700—1 100 мл с интервалом в 5—7 дней, на курс в среднем 5 плазмаферезов. После проведения курса лечения у больных отмечается клиническое улучшение, положительная динамика рентгенологической картины легких, нормализация лабораторных показателей воспалительной активности, увеличение числа исходно сниженных Е-розеткообразующих лимфоцитов и их функциональной активности по результату реакции бласттрансформации с ФГА.
Авторы располагают опытом применения плазмафереза у больных эссен- циальным гемосидерозом легких в фазе обострения. После проведения 2—3 плазмаферезов объемом 700—900 мл с интервалом в неделю последующая отмена кортикостероидов не вызывает обострения заболевания.
Методы гемафереза практически не дают серьезных осложнений и являются достаточно безопасными. Частота легко и быстро купируемых осложнений (гипертонические и гипотонические реакции, цитратная интоксикация, лихорадка, бронхоспастические состояния при реинфузии эритроцитов) не превышает 5%.
Данные литературы свидетельствуют о целесообразности применения плазмафереза и его высокой эффективности в лечении больных туберкулезом легких (Е.И. Шмелев с соавт., 1992; А.В. Николау с соавт., 1993). Плазмаферез используется в 2-х аспектах:
— с целью дезинтоксикации и уменьшения воспалительной инфильтрации легочной ткани в сочетании с противотуберкулезной терапией;
— для лечения бронхообструктивного синдрома, не купируемого традиционными средствами фармакотерапии.
Плазмаферез проводится в объеме около 800 мл с интервалом в 5—7 дней, на курс до 5—6 сеансов. С целью замещения плазмы используется изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, донорская плазма. У 71% больных при рентгенологическом исследовании после трехмесячного лечения отмечается значительное уменьшение инфильтрации легочной ткани. Наряду с этим, имеет место существенное снижение выраженности лабораторных признаков активного воспаления (уменьшение лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, содержания церулоплазмина, гаптоглобина, С-реакгивного белка).
Имеются данные о том, что у больных раком легкого плазмаферез в комплексе с медикаментозной терапией снижает тромбогенный потенциал крови, нормализует показатели всех звеньев системы гемостаза и является эффективным методом профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Плазмаферез проводится в объеме 50% объема циркулирующей плазмы. В качестве плазмозаменителя используется раствор Рингера, по показаниям — свежезамороженная плазма (А.А. Тарабыкин с соавт., 1990).