Методы экстракорпоральной терапии являются одним из эффективных способов лечения аутоиммунных заболеваний. Так как ревматоидный артрит относится к группе системных заболеваний соединительной ткани, обусловленных в значительной мере аутоиммунными процессами, проявляющимися активацией как клеточного, так и гуморального иммунитета, в комплексном лечении этого заболевания рекомендуется применение экстракорпоральных методов терапии — лимфоцитафереза, плазмафереза, гемосорбции (Ю.Г. Ми- терев, Н.А. Дубровина, 1984; С.М. Носков, Г.С. Козлов, 1990; В.В. Трусов, А.М. Баженов, 1992; Ф.Ю. Талыбов, 1993; Dwosh J.R. et al., 1983).
В нашей стране при лечении больных ревматоидным артритом впервые сначала был применен метод лимфоцитафереза (Н.А.Дубровина с соавт., 1981), а затем лимфоцитоплазмафереза. Лимфоциты извлекали в дозе 5—8* 109 клеток на одну процедуру, плазму — 1,0/—1,5 л с коррекцией объема циркулирующей крови препаратами плазмы (альбумин, протеин), плазмозамещающими и кристаллоидными растворами.
Наш большой опыт применения плазмафереза у больных ревматоидным артритом позволяет оптимальными считать следующие программы. Первая — за одну процедуру удаляется 1/4 объема циркулирующей плазмы, замещение плазмы осуществляется изотоническим раствором хлорида натрия. По второй программе удаляется 1/2 объема циркулирующей плазмы с замещением изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином в соотношении 2:1. По третьей программе удаляется 1 объем циркулирующей плазмы, замещение удаленной плазмы проводится альбумином на 50—60% и изотоническим раствором хлорида натрия. Плазмаферез осуществляется на фоне комплексной терапии с интервалом между процедурами 5—7 дней. Курс лечения состоит из 2—4 процедур.
Улучшение клинических показателей отмечается при всех программах. Однако степень этого улучшения неодинакова, так же как и влияние на показатели активности воспалительного процесса и иммунитета.
Плазмаферез при ревматоидном артрите приводит к ослаблению воспалительного процесса путем иммунокоррекции, а в определенных ситуациях — например, при резистентности к фармакологическим средствам — является
единственным методом выбора. Коррекция иммунных нарушений методом плазмафереза ведет к ослаблению иммунного воспаления и положительной динамике клинических проявлений заболевания. Так, у больных уменьшается утренняя скованность, исчезает лихорадка, увеличивается сила сжатия кистей и укорачивается время прохождения 15 м, уменьшается количество воспаленных суставов и ограничение их подвижности. Отмечается значительное снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов и титра ревматоидного фактора, нормализация или тенденция к ней классов иммуноглобулинов, особенно если в исходном состоянии содержание их было высоким, снижение концентрации фибриногена, гамма-глобулиновой фракции, СРБ, серомуковда, СОЭ.
Одним из частых проявлений ревматоидного артрита является анемия, которая ухудшает течение основного процесса. Нередко ревматоидный артрит осложняется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Отличительной особенностью его является латентное течение с минимальными клиническими проявлениями на фоне гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности.
По нашим данным, ДВС-синдром чаще развивается у больных ревматоидным артритом с анемией. Традиционное лечение часто оказывается малоэффективным. Это служит основанием для применения у больных плазмафереза.
Анализ полученных данных позволяет рекомендовать при высокой степени активности и глубокой анемии для купирования ДВС-синдрома проводить

2. 4 процедуры плазмафереза с удалением за одну процедуру 1 объема циркулирующей плазмы. У больных ревматоидным артритом со 2 степенью активности и средней степенью анемии требуются 2—3 процедуры плазмафереза с удалением 1/2 или 1/4 объема циркулирующей плазмы в зависимости от уровня общего белка сыворотки крови. Наконец, при 1 степени активности процесса, легкой степени анемии, достаточно 2—3 процедур плазмафереза с удалением 1/4 объема циркулирующей плазмы.

К концу курса лечения с применением плазмафереза отмечается снижение уровня фибриногена. Имеет место увеличение содержания в сыворотке антитромбина Ш, что свидетельствует о нарастании антикоагуляционного потенциала крови. После плазмафереза у больных с легкой и умеренной степенью анемии отмечается купирование ДВС-синдрома, снижение СОЭ, уровня циркулирующих иммунных комплексов и С-реактивного белка, в то время как у больных с тяжелой степенью анемии тенденция к купированию ДВС- синдрома появляется только через 1—2 мес после лечения.
Таким образом, плазмаферез при ревматоидном артрите оказывает благоприятное воздействие как на течение самого ревматоидного процесса, так и на такие его осложнения, как анемия и ДВС-синдром. При сохранении ДВС- синдрома после плазмафереза не отмечается улучшения ни показателей активности процесса, ни показателей красной крови. Несомненна взаимосвязь между анемией, активностью процесса и развитием ДВС-синдрома у больных ревматоидным артритом, но вопрос о ведущем звене в этих взаимоотношениях остается спорным. Возможно, изменения в иммунной системе способствуют развитию ДВС-синдрома, что приводит к нарушению микроциркуляции в органах и тканях и утяжеляет течение основного заболевания.
Наши наблюдения позволяют прийти к заключению о том, что в результате применения плазмафереза снимаются явления фармакорезистентности к лекарственной непереносимости, что дает возможность рассматривать плазмаферез не только как способ патогенетической терапии, но и как метод профилактики развития лекарственных осложнений.
Следует подчеркнуть, что метод плазмафереза нельзя рассматривать как терапию отчаяния. Накопленные данные показывают, что чем раньше применяются эти лечебные процедуры, тем эффект выше и стабильнее. Более того, применение профилактических или так называемых «поддерживающих» афе- резов позволяет обрывать рецидивы заболевания и сохранять работоспособность больных.
По нашему опыту, больным с высокой степенью активности ревматоидного процесса, резистентных к проводившейся ранее терапии, предпочтительнее проводить лимфоцито плазмаферез.
В литературе есть указания (Э.С. Ганич, О.А. Конева, 1994) на целесообразность применения в комплексной терапии больных ревматоидным артритом и болезнью Рейтера комбинированного использования прерывистого и селективного плазмафереза с криогепаринопреципитацией. Курс плазмафереза включает 4—6 процедур, из которых 1—3 афереза проводятся с плазмоза- мещением кристаллоидами и 2—4 сеанса селективного плазмафереза с возвратом аутоплазмы. В процессе плазмафереза отмечается снижение числа лейкоцитов, СОЭ, содержания серомукоида, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, гамма-глобулина, повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов и функциональной активности лимфоцитов.
Поскольку при ревматоидном артрите изменен как клеточный, так и гуморальный иммунитет, то целесообразна коррекция с помощью сочетания экстракорпоральных методов лечения.
По мнению А.Н.Баженова (1990), эфферентные методы у больных ревматоидным артритом применяются по следующим показаниям: высокая активность ревматоидного процесса, высокое содержание в крови гуморальных факторов иммунитета, выраженные проявления васкулита, резистентность к медикаментозной терапии, неэффективность глюкокортикоидов, формирование кортикостероидной зависимости, непереносимость или осложнения вследствие основного лечения.
За сеанс плазмафереза удаляется 500—700 мл плазмы. Замещение производится изотоническим раствором хлорида натрия, реополиглюкином, по показаниям — раствором альбумина или донорской плазмой. Больным назначается один сеанс гемосорбции и 4—6 сеансов плазмафереза в зависимости от эффективности терапии. Интервал между повторными процедурами плазмафереза 2—3 дня.
В процессе лечения отмечается улучшение общего состояния, сокращение продолжительности утренней скованности, повышение аппетита, нормализация сна. К концу лечения уменьшается общая слабость, утомляемость, увеличивается физическая активность. Наблюдается положительная динамика суставного синдрома: уменьшается болевой, воспалительный индексы, увеличивается сила сжатия пальцев, манипуляционная способность кистей. Под влиянием лечения отмечается положительная динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса: уменьшаются СОЭ, уровень фибриногена, показатели сиаловой пробы, серомукоида, количества у-глобу- лина, титр ревматоидного фактора. Повышается уровень альбумина, альбу- мино-глобулинового коэффициента.
Таким образом, комплексная терапия, включающая гемосорбцию в сочетании с плазмаферезом, ведет к регрессии суставного синдрома, снижению активности воспалительного процесса. Метод лечения способствует уменьшению дозы лекарственных препаратов, снижению или даже устранению шр- монозависимости.
Согласно данным С.К. Соловьева с соавт. (1994), синхронное применение гемосорбции, плазмафереза и пульс-терапии метипреднизолоном оказывает положительное влияние на клинические проявления и лабораторные показатели активности процесса у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и болезнью Шегрена. Начальный курс лечения состоит из 3 процедур гемосорбции или плазмафереза и 3 г метилпреднизолона внутривенно. В дальнейшем 1—3 процедуры экстракорпоральной терапии и 1—3 г метилпреднизолона назначаются через каждые 2—3 мес в течение 1 года. Синхронная терапия оказывается значительно более эффективной по сравнению с изолированным применением экстракорпоральной и пульс-терапии у больных с прогностически неблагоприятными формами аутоиммунных ревматических заболеваний.