Касаясь применения лечебного плазмафереза в нефрологии, следует упомянуть, что впервые метод применен в 1975 г. группой специалистов в Лондоне для лечения больного с быстропрогрессирующим нефритом.
В последние годы этот метод стал довольно широко применяться в комплексной терапии хронического гломерулонефрита и нефрита при таких заболеваниях, как: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, смешанная криоглобулинемия. Согласно данным С.Б. Дорофеева (1991), Ю.С. Милованова (1993), Ю.В. Комягина и Ю.С.Милованова (1993), Schmitt Е. et al. (1989), Samtleben W., Gur- land H.Y. (1989), показаниями к назначению плазмафереза являются:

• быстропрогрессирующий гломерулонефрит;
• впервые выявленный (нелеченый) хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
• отсутствие эффекта от предшествующей терапии кортикостероидами и/или цитостатиками;
• невозможность проводить лечение кортикостероидами и/или цитостатиками в должном объеме из-за осложнений или противопоказаний (инфекции, тяжелая артериальная гипертония, ожирение).

Согласно исследованиям, проведенным П.А. Воробьевым (1993), показаниями к проведению плазмафереза служат:

• нефротический синдром у больных с хроническим гломерулонефритом, в том числе и с люпус-нефритом, амилоидозом, сахарным диабетом, подострым гломерулонефритом;
• резистентная к медикаментам артериальная гипертония у больных с хроническим гломеруло- и пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью;
• не контролируемый гемодиализом анемический синдром у больных с хронической почечной недостаточностью;
• уремический зуд и полиневропатия;
• профилактика острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления;
• сепсис и септический шок у больных с гнойными процессами, получающих гемодиализ, выраженная интоксикация у больных с острой почечной недостаточностью на гемодиализе.

В практике ведущих нефрологических центров при быстропрогрессирующем гломерулонефрите принята методика интенсивного плазмафереза. Режим лечения включает плазмаферез в сочетании с кортикостероидами и/или цик- лофосфаном.
Как указывает Ю.С. Милованов (1994), в первую неделю проводятся 3 сеанса плазмафереза ежедневно, затем вводят метилпреднизолон внутривенно 800—1 000 мг или циклофосфан внутривенно 800—1 200 мг ежедневно в течение 2—3 дней. Во 2-ю неделю лечения проводятся 3 сеанса плазмафереза через день. В 3-ю и последующие недели — 1—2 процедуры плазмафереза с повторным внутривенным введением метилпреднизолона или циклофосфана (1 раз в 2 недели) или их пероральным приемом в обычных дозах. Проводятся от 3 до 10 процедур плазмафереза с удалением за сеанс 2,5—3,0 л плазмы, которая замещается свежезамороженной донорской плазмой, альбумином в сочетании с реополиглюкином.
У больных с нефритом, сочетающимся со смешанной криоглобулинемией, целесообразно для замещения плазмы использовать аутологичную плазму, изъятую у больного во время предыдущей процедуры, из которой преципитацией на холоде удалены криоглобулины (криоглобулинаферез). С целью уменьшения агрегационной активности тромбоцитов следует использовать дезагре- ганты — курантил (20 мг на сеанс) или трентал (100—200 мг на сеанс).
При проведении плазмафереза отмечается уменьшение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, а также молекул средней массы, креатинина, мочевины. Изменения последних трех субстанций следует связать с уменьшением катаболизма белка, улучшением выделительной функции почек.
Эффект плазмафереза связан с удалением иммунных комплексов, аутоантител, возможно, циркулирующих антигенов (например ДНК), медиаторов иммуновоспалительного процесса, факторов активации компонентов комплемента, «блокирующих факторов» рецепторов кортикостероидов. По мнению Ю.С. Милованова (1993), механизм улучшения почечного кровотока обусловлен не только удалением циркулирующих иммунных комплексов и антител, но и улучшением функции макрофагальной системы, активацией кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток, улучшением процессов микроциркуляции.
В работе П.А. Воробьева (1993) детально рассмотрены вопросы механизма положительного действия плазмафереза у больных с заболеваниями почек. Важным является заключение о том, что плазмаферез улучшает состояние микроциркуляции через воздействие на процесс внутрисосудистого свертывания крови. По мнению автора, уменьшение уровня продуктов паракоагуляции следует связать с элиминационным действием плазмафереза. Нарастание активности антитромбина Ш, плазминогена, уровня тромбоцитов обусловлено купированием процесса патологической коагуляции. Отмечено улучшение состояния микроциркуляции по данным исследования кровотока в конъюнктиве, вязкости крови и деформируемости эритроцитов. Улучшение микроциркуляции способствует снижению катаболизма белков при почечной недостаточности, нормализации метаболизма в тканях.
Улучшение микроциркуляции в почках, периферических тканях со снижением периферического сопротивления, по-видимому, является причиной гипотензивного действия плазмафереза при тяжелых вариантах артериальной гипертонии. Снижение общего периферического сопротивления в этих случаях является основным механизмом гипотензивного действия.
Заслуживает большого внимания мнение П.А. Воробьева о том, что не вызывает сомнений антианемический эффект плазмафереза у больных, получающих программный гемодиализ. Через 1—2 недели после плазмафереза у пациентов наблюдается ретикулоцитарный криз, через 2—3 недели — повышение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Высказано мнение, что, по-видимому, имеет место элиминация одного из уремических токсинов — ингибитора эритропоэза.
Данные литературы свидетельствуют о том, что плазмаферез способствует изменению ненормального, шунтового типа кроветворения у больных с хронической почечной недостаточностью на нормальный путем активации действия эритропоэтина.
Таким образом, больным хроническим гломерулонефритом с выраженной активностью почечного процесса, наряду с иммунодепрессивными препаратами, показано применение плазмафереза, который у 60% пациентов оказывает положительный эффект (Ю.С. Милованов, 1993).
В литературе есть указания на положительное действие плазмафереза при нефротическом синдроме (О.Л. Кузнецов с соавт., 1988). У больных отмечается исчезновение отеков, нормализация артериального давления, уменыне- ние или исчезновение симптомов сердечной недостаточности, геморрагического синдрома и тромботических явлений, уменьшение протеинурии, повышение общего белка, нормализация фибринолиза. Предполагают, что лечебное действие плазмафереза при нефротическом синдроме связано со стабилизирующим эффектом плазмафереза на базальную мембрану сосудов не только почек, но и других органов, что может быть обусловлено как удалением циркулирующих иммунных комплексов, так и улучшением микроциркуляции вследствие удаления фибриногена, белков острой фазы и медиаторов воспаления, прекращения синдрома ДВС.
Следовательно, применение плазмафереза в комплексной терапии заболеваний почек является эффективным методом лечения, оказывающим благоприятное влияние на их течение и прогноз.