Приступая к написанию данного раздела, мы встретили трудности различного характера из области статистики и эпидемиологии, на которые необходимо обратить внимание и которые затруднили проведение точного анализа заболеваемости населения РЩЖ по существующей официальной онкологической статистике. Эти трудности сводятся к следующему.
Во-первых, существует некоторая неоднозначность в определении терминов. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» заболеваемость определена двояко: 1) как распространенность болезней среди населения и его отдельных групп; 2) как статистический показатель. Эпидемиологию определяют: 1) как науку о частоте заболевания среди населения; 2) как область медицины, изучающую причины возникновения и закономерности распространения болезней; 3) как метод изучения закономерностей распространения неинфекционных болезней среди населения, основанный на применении статистических показателей.
Во-вторых, существует широкий спектр разнообразных возможных источников информации о заболеваемости. Как указано в МКБ-10, международное сравнение данных по заболеваемости в настоящее время возможно только в очень ограниченных размерах и для конкретно определенных целей. Национальную или региональную информацию о заболеваемости следует интерпретировать с учетом ее источника и на основе качества данных, надежности диагностики, а также демографических и социально-экономических показателей. В странах (регионах) с небольшим населением ежегодное число случаев может быть малым и будет давать случайные колебания от года к году. Это особенно касается отдельных возрастных и половых групп. Особенности сбора информации о состоянии здоровья населения после аварии были показаны в предыдущей главе, а трудности морфологической диагностики будут представлены в следующей главе.
В-третьих, известные публикации МЗ РФ и МНИОИ им.П.А. Герцена представляют лишь общую информацию по статистике заболеваемости злокачественными новообразованиями ЩЖ в России без ежегодных половозрастных показателей [Чиссов В.И. и др., 1998–2005]. Естественно, что эта информация необходима, мы ее приводим, но она недостаточна для углубленного анализа.
Учитывая сказанное, вначале очень кратко представим некоторые общие сведения о заболеваемости РЩЖ (рубрика С73 МКБ-10), а затем проведем основательный анализ заболеваемости населения Брянской области, с которой у нас существуют тесные научно-практические связи. Важно то, что в области существует канцер-регистр, проводится постоянный контроль качества информации, все случаи РЩЖ верифицированы морфологически группой квалифицированных независимых патологов большей частью с международным участием в процессе выполнения различных программ международного уровня.
Рак щитовидной железы как единая статистическая единица встречается не так редко. В мире ежегодно регистрируется 122 тыс. новых заболеваний, что составляет примерно 1% всех случаев рака. Стандартизованный показатель на 100 тыс. населения колеблется в разных регионах мира от 0,8 до 5,0 у мужчин и от 1,9 до 19,4 у женщин. В мире рак наиболее часто встречается у женщин в Исландии, Японии, Австрии. Дети РЩЖ болеют редко: менее одного случая на один миллион детей в год. С возрастом частота рака возрастает. За последние три десятилетия отмечается рост заболеваемости в большинстве развитых стран, тогда как смертность медленно снижается.
В России данные о заболеваемости РЩЖ включены в медицинскую статистику с 1989г [Чиссов В.И. и др., 1998–2005]. За годы регистрации отмечается общий рост заболеваемости населения: за 1980–1995гг. нестандартизированные показатели заболеваемости населения выросли на 30,4%, хотя уровни заболеваемости населения РЩЖ в различных регионах России широко варьируют. В каждом из федеральных округов существуют территории, население которых болеет чаще. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 1989–1995гг. для женского населения составил 5,8%, для мужского— 2,2%. В последующие годы число больных увеличилось. В 2004г. абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом распределялось по территории России следующим образом (в убывающей степени): Краснодарский край (740), г.Москва (463), Алтайский край (452), Саратовская область (332), Брянская область (314), Свердловская область (288), Московская область (253), Ростовская область (255). В остальных регионах число больных было меньше. Всего в России зарегистрировано 7984 случая РЩЖ. Более десяти лет назад (1995г.) у всего населения было диагностировано 4950 случаев РЩЖ: 849 у мужчин и 4101 у женщин. По территории абсолютное число было распределено следующим образом: г.Москва (311), Свердловская область (270), Кемеровская область (209), Краснодарский край (192), Челябинская область (162). Однако по стандартизованному показателю впереди были Орловская (9,56), Брянская (7,60) области, Республика Карелия (6,62), Белгородская область (5,85), Республика Алтай (5,74), Свердловская область (4,70). Как видно, «лидерами» были области с радионуклидным загрязнением.
Перед тем как приступить к конкретному анализу, обратим внимание на три обстоятельства.
Во-первых, существует путаница между статистической значимостью и клинической важностью медицинского события. В статистике небольшие различия между большими группами могут быть статистически значимыми, но клинически бесполезными, и напротив, большие различия между небольшими группами могут быть клинически важными, но статистически недостоверными. Под таким углом зрения рассмотрим эволюцию знаний, касающихся заболеваемости РЩЖ, и дадим комментарии некоторым сложившимся утверждениям, представлениям и догмам. Мы рассматриваем заболеваемость РЩЖ только населения, поскольку не располагаем необходимой информацией об участниках ликвидации последствий аварии, она представлена в монографии В.К. Иванова и соавт. (1999).
Во-вторых, двадцать лет— это вполне достаточный срок, чтобы доказать или опровергнуть влияние малых доз радиации на рост числа случаев РЩЖ у населения, проживающего на радиационно-загрязненных территориях. Дискуссия по поводу медицинских последствий Чернобыльской аварии продолжается до сих пор, но интерес к данной проблеме в значительной степени утрачен, хотя множество вопросов остается без четких ответов.
В-третьих, авария на Чернобыльской АЭС создала уникальную возможность для изучения на популяционном уровне медицинских последствий воздействия весьма четко определенного во времени и пространстве внешнего фактора— малых доз ионизирующего излучения. Миллионы жителей Белоруссии, России и Украины оказались в зоне воздействия радионуклидов в первые месяцы после аварии, а затем десятки лет проживали и проживают в условиях повышенного радиационного фона. Именно такие масштабы данных, включенных в анализ, позволяют глубже понять общие закономерности возникновения и развития не только индуцированной, но и спонтанной онкологической заболеваемости.
Первые сообщения о росте заболеваемости РЩЖ среди детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Белоруссии и Украины, были встречены учеными с некоторым скептицизмом. Высказывались сомнения относительно очень раннего появления заболеваемости (~ 4–5 лет), поскольку представления о латентном периоде радиогенного РЩЖ базировались на сроках 8–10 лет. Было много рассуждений о том, что рост заболеваемости, особенно у детей, связан в основном с широкомасштабным скринингом, а не с воздействием радионуклидов. Было много сомнений относительно достоверности морфологических диагнозов.
В настоящее время признано, что повышенный рост заболеваемости РЩЖ у детей и подростков, проживающих в районах с радиоактивными выпадениями после Чернобыля, связан с действием радионуклидов йода. Появились публикации о росте случаев РЩЖ не только у детей и подростков, но и взрослого населения пострадавших территорий [Паршков Е.М. и др., 2002, 2004].
Причиной отмеченного роста могло стать облучение ЩЖ детей и взрослых вследствие «йодного удара». Наиболее интенсивные выпадения радиоактивного йода пришлись на территории Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей, где плотность загрязнения почвы колебалась от 1 до 100Ku/км2 и более. Из числа проживающих на этих территориях 1,3 млн. лиц оказались детьми и подростками на момент аварии (1968–1986 годов рождения) со следующим распределением по областям: Брянская— 390 тыс., Тульская— 427, Орловская— 230, Калужская— 280 тыс. Рост РЩЖ начался через 5 лет после аварии и увеличился с 8 случаев в 1990г. до 41 в 1995г. В Брянской области к настоящему времени выявлено 76 случаев, в Орловской— 43, Тульской— 20, в Калужской— 5 случаев.
Среди взрослого населения этих областей также наблюдается увеличение частоты заболеваний РЩЖ с 145 случаев в период с 1986 по 1990г. до 354 в 1991–1995гг. в Брянской области и с 85 до 310 случаев в Орловской области. Рост РЩЖ за последние 10 лет превышает показатель заболеваемости в целом по России в аналогичных возрастных группах. Наибольшее превышение фактического числа заболевших (в 6,2 раза) над ожидаемым уровнем наблюдается у лиц 1982–1986 годов рождения, которым было 0–4 года на момент аварии.
На наш взгляд, сложилась порочная практика разделения пострадавших территорий Российской Федерации на «наиболее» загрязненные территории (Брянская, Калужская, Орловская, Тульская области) и остальные 11 областей— «наименее» загрязненные. Такое деление априори лишило последних возможности проводить своевременные скрининговые обследования населения, считая, что в них нет и не может быть каких-либо медицинских последствий после аварии на ЧАЭС. Соответственно на этих территориях не проводились и не проводятся дозиметрические исследования и поэтому любые изменения в заболеваемости ЩЖ, в том числе и онкологические, рассматриваются вне связи с Чернобылем.
Проведенный анализ онкозаболеваемости ЩЖ в Белгородской области показал, что начиная с 1990г. в области стали регистрировать случаи РЩЖ с такой же закономерностью, как и на загрязненных территориях. Всего за период с 1986 по 2000г. выявлено 795 случаев, в том числе 63— у детей и подростков на период аварии. За последние 5 лет (2001–2005) дополнительно выявлено 423 случая у взрослых и только один случай у детей.
Сложившееся и циркулирующее во многих публикациях мнение о том, что РЩЖ— «достаточно редко встречающееся» заболевание среди злокачественных новообразований, справедливо лишь отчасти, когда рассматривается структура онкозаболеваемости в популяции суммарно у мужчин и женщин без учета возрастных групп, т.е. от 0 до 85 лет и старше. Тогда действительно РЩЖ дифференцированно в структуре онкозаболеваемости составляет около 1–2%. Однако если рассматривать заболеваемость РЩЖ в половозрастном аспекте, то становится очевидным, что тиреоидная онкопатология не такое уж редкое явление (рис. 1, 2).
Из рис. 1 и 2 видно, насколько велика разница заболеваемости РЩЖ и удельного веса в структуре онкопатологии у мужчин и женщин, но самое главное— в различных возрастных группах. То, что женщины, независимо от места их проживания, болеют РЩЖ чаще, чем мужчины,— это хорошо известный факт, правда, пока никем не объяснимый. Мы, со своей стороны, только уточним, что соотношение заболеваемости мужчины/женщины, как это показано на рис. 1, существенно различается в зависимости от возраста. Если у детей это соотношение в среднем составляет 1:2, то уже у подростков— 1:3,5, а в возрасте 50–60 лет— 1:6–8 и более. В старших возрастных группах соотношение заболеваемости сокращается до 1:2–3. Важно отметить, что эта закономерность сохраняет свое постоянство в течение многих лет. С таким же устойчивым постоянством сохраняется в популяции характерное распределение злокачественных новообразований по различным возрастным группам: низкая заболеваемость у детей и незначительный рост примерно до 20–25 лет, стремительный рост заболеваемости до 50–60 лет и такой же стремительный спад (см. рис. 1). Этот факт, как будет показано ниже, имеет принципиальное значение при анализе заболеваемости РЩЖ в постчернобыльский период.
Неожиданными оказались результаты анализа удельного веса РЩЖ в общей структуре онкозаболеваемости. Как показано на рис. 2, наибольший вклад вносят возрастные группы от 15 до 35 лет, хотя максимальный уровень заболеваемости приходится на более старшие возрастные группы. Следует заметить, что распределение удельного веса также детерминировано на популяционном уровне при спонтанной ситуации и сдвиг «вправо» или «влево» будет означать наличие дополнительного(-ых) фактора(-ов) канцерогенного риска.
Эти данные представлены, с одной стороны, чтобы «вывести» ЩЖ из разряда «редко встречающихся заболеваний» злокачественными новообразованиями, с другой— показать, что для оценки тиреоидной онкопатологии в постчернобыльский период необходимо, скорее даже обязательно, учитывать половозрастное распределение РЩЖ в популяции. Эта, на первый взгляд, банальная истина осталась практически без внимания исследователей, поскольку все силы были направлены на изучение детских РЩЖ. Щитовидная железа у детей, в силу своих физиологических особенностей, априори должна и на самом деле получила большую дозу в пересчете на грамм массы, особенно у детей в возрасте 0–4 года. Чем выше доза облучения ЩЖ до пределов гибели клетки, тем должно быть больше радиогенных РЩЖ. Поскольку спонтанный уровень рака у детей весьма низкий, то любой дополнительный случай можно рассматривать как радиогенный. Иное дело со взрослой популяцией. На фоне достаточно высокого уровня заболеваемости выявить дополнительные случаи весьма сложно. Более того, всем было «хорошо» известно, что малые дозы радиации не вызывают у взрослых роста РЩЖ. Имелось еще одно обстоятельство, которое затрудняло проведение сравнительного анализа,— это отсутствие достоверных данных половозрастного распределения РЩЖ в СССР, в Российской Федерации, в Брянской области.
В настоящее время по всем имеющимся медицинским документам у жителей Брянской области ретроспективно восстановлена заболеваемость РЩЖ в доаварийный период. Так, с 1975 по 1985г. было выявлено 308 случаев РЩЖ, в том числе 2 случая у детей (в 1975 и 1984гг.). Заболеваемость в эти годы колебалась от 0,78 на 100 тыс. населения в 1975г. до 2,6— в 1981–1982гг. Не претендуя на абсолютную полноту и точность этих данных, мы, тем не менее, допускаем, что они отражают полную картину половозрастного распределения РЩЖ в популяции Брянской области в доаварийный период.
После такого обобщающего вступления, более подробно рассмотрим изменения структуры заболеваемости населения РЩЖ Брянской области. Напомним, что на ее территории проходили «апробацию» многочисленные приказы Министерства здравоохранения РФ, международные программы и протоколы. Полученные и восстановленные статистические данные наиболее полны и по ним можно с высокой достоверностью проводить научный анализ. Это может быть примером для проведения анализа и в других областях России. Знание объективной обстановки по всем пострадавшим территориям позволит полнее оценить масштабы медицинских последствий Чернобыльской катастрофы.