Представление морфологии РЩЖ у детей и подростков после аварии на ЧАЭС в многочисленных публикациях журнального характера, руководствах, атласах и монографиях производится в различных аспектах. Они заключаются в характеристике основных гистологических форм рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный); описании отдельных вариантов наиболее распространенного папиллярного рака; особенностей морфологического строения ПРЩЖ в зависимости от возраста пациентов и продолжительности латентного периода. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в настоящее время нет четких морфологических маркеров, которые позволили бы разделить опухоли на радиационно-индуцированные и спонтанные. Чернобыльский рак с морфологической точки зрения неотличим от так называемого спонтанного рака, морфология которого достаточно хорошо представлена в литературе. В связи с этим нет необходимости подробно останавливаться на морфологической характеристике каждой из известных и ранее описанных форм рака, да и объем данного издания не позволил бы это сделать. Однако на некоторые особенности морфологии новообразований и ее связь с молодым возрастом пациентов и более агрессивным течением, а также с продолжительностью латентного периода (времени между возможным воздействием облучения и установлением диагноза) следует обратить внимание. Прежде чем мы это сделаем, приведем определения основных гистологических форм РЩЖ в том виде, как это представлено в последнем издании классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ (2004).
Папиллярная карцинома ЩЖ— злокачественная эпителиальная опухоль, имеющая признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки, а также характерные изменения ядер опухолевых клеток.
Фолликулярная карцинома ЩЖ— злокачественная эпителиальная опухоль, имеющая признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки и отсутствие диагностических признаков строения ядер, характерных для папиллярной карциномы.
Медуллярная карцинома ЩЖ— злокачественная опухоль, имеющая признаки С-клеточной дифференцировки.
Низкодифференцированная карцинома ЩЖ— фолликулярно-клеточная опухоль, демонстрирующая ограниченную структурную дифференцировку и занимающая (по своему морфологическому строению и биологическому поведению) промежуточное положение между дифференцированной (фолликулярная и папиллярная карциномы) и недифференцированной (анапластической) карциномами.
Недифференцированная (анапластическая) карцинома— это высоко злокачественная опухоль, гистологически частично или полностью состоящая из недифференцированных клеток, которые при иммуногистохимическом или ультраструктурном исследовании демонстрируют признаки эпителиальной дифференцировки.
Как свидетельствуют многочисленные данные литературы, чернобыльский рак, как правило, представлен дифференцированными формами. Подавляющее большинство карцином имеют строение папиллярного рака. Заметим, что дифференцированные карциномы, происходящие из фолликулярного эпителия, на основании морфологии и биологического поведения принято разделять на 2 типа: фолликулярный и папиллярный рак. В настоящее время известно, что эти две гистологические формы имеют различия и на молекулярно-генетическом уровне, подробно изложенные в следующей главе. Для папиллярного рака на молекулярном уровне характерны перестройки RET/РТС разных типов, точковые мутации BRAF, реже— перестройки TRK и точковые мутации RAS, гена CTNNB1, кодирующего ?-катенин, и гена АРС [LiVolsi V.A. et al., 2004]. Последние два типа соматических мутаций обнаружены в редких случаях криброзного варианта (cribriform-morular variant) папиллярного рака, сочетающегося с семейным полипозом кишечника. Для фолликулярного рака более характерны перестройки PPAR? и точковые мутации RAS, ТР53, PTEN, опухолевых супрессорных генов и ?-катенина [Sobrinho-Simoes M. et al., 2004]. В одной из недавних работ [Castro P. et al., 2005] показаны сходства молекулярно-генетических изменений между фолликулярным раком и фолликулярным вариантом ПРЩЖ, что свидетельствует о возможности существования общих молекулярных событий в развитии этих форм рака.
Для иллюстрации частоты встречаемости различных гистологических форм РЩЖ у детей после аварии на ЧАЭС можно привести следующие данные. Из 691 случая РЩЖ у детей Беларуси папиллярный рак установлен в 94,2% случаев, фолликулярный—в 5,1%, медуллярный— в 0,6%, недифференцированный— в 0,1% [Demidchik E.P. et al., 2002]. На Украине из 472 детских случаев РЩЖ папиллярный рак диагностирован в 92,1% случаев, фолликулярный— в 4,1%, медуллярный— в 3,2% [Tronko N.D. et al., 2002]. По нашим данным, полученным на основании результатов верификации диагноза у 72 детей из четырех наиболее загрязненных радионуклидами областей РФ (Брянская, Калужская, Орловская, Тульская), папиллярный рак обнаружен в 94,4% случаев, фолликулярный— в 4,2%, медуллярный— в 1,4% случаев. Следовательно, у детей из трех стран СНГ папиллярный рак является преобладающей гистологической формой и составляет 92–94%, фолликулярный рак встречается значительно реже (4–5%), медуллярный рак обнаружен еще реже (0,6–3%), недифференцированный рак у детей— исключительно редкая находка.
В связи с тем что рост числа РЩЖ, зарегистрированный после аварии на ЧАЭС, больше связан с увеличением случаев папиллярных, а не фолликулярных или медуллярных карцином, подавляющее большинство исследований сфокусировано на ПРЩЖ. Фолликулярному и медуллярному раку в публикациях, посвященных постчернобыльским опухолям ЩЖ, уделено меньше внимания [Демидчик Е.П. и др., 1996; Тронько Н.Д., Богданова Т.И., 1997; Nikiforov Yu. et al., 1996]. Наши результаты показывают, что фолликулярный рак у детей представлен инкапсулированной формой с минимальной инвазией в собственную капсулу. Микроскопически он имеет строение, сходное с гиперцеллюлярной аденомой эмбрионального, фетального и атипического вида. Медуллярный рак имеет солидное строение и состоит из полигональных клеток, цитоплазма которых имеет мелкозернистый вид и содержит иммунореактивный кальцитонин, а в строме определяются депозиты амилоида.
Папиллярный рак характеризуется большим разнообразием гистологического строения. Анализ частоты встречаемости отдельных его вариантов, выделенных нами на основании преобладающего структурного компонента, показал, что у детей из четырех наиболее загрязненных областей РФ превалируют опухоли с доминирующим фолликулярным компонентом (41,5%). На втором месте по частоте встречаемости находится ПРЩЖ с преобладающим солидным структурным компонентом (35,8%). Классическое сосочковое строение или преобладающий сосочковый компонент установлены лишь в 17,0% случаев, а диффузный склерозирующий вариант (3,8%) и папиллярная микрокарцинома (1,9%) принадлежат к редким гистологическим вариантам у детей. У подростков и молодых взрослых лиц (15–24 года) опухоли сосочкового строения встречаются чаще (36,6%), а солидного— реже (14,0%), чем у пациентов детского возраста. Частота встречаемости ПРЩЖ с преобладающим фолликулярным компонентом (43,0%), а также частота микрокарцином (3,2%) и других вариантов (3,2%) не отличались от аналогичных показателей в группе пациентов детского возраста. Как уже было сказано выше, проведение сравнения по частоте отдельных вариантов ПРЩЖ у детей Беларуси, РФ и Украины достаточно сложно в связи различием классификационных признаков, используемых для выделения вариантов ПРЩЖ. Более того, продолжительность латентного периода оказывает влияние на частоту встречаемости отдельных его вариантов [Cherstvoy E.D. et al., 1998; Rabes H.M. et al., 2000]. В папиллярном раке, диагностированном у детей Беларуси в ранние сроки после аварии на ЧАЭС, чаще отмечены солидный (33,8%) и фолликулярный варианты (32,5%), реже— типичный сосочковый (14,3%), смешанный с двумя или тремя структурными компонентами в равной степени выраженности каждого из них (10,4%), и диффузный склерозирующий варианты (9,0%) [Nikiforov Yu., Gnepp D.R., 1994]. Сравнение трех наиболее часто встречающихся вариантов ПРЩЖ (фолликулярного, солидного и сосочкового) по морфологическим признакам агрессивности роста убедительно свидетельствует о более выраженном агрессивном характере солидного варианта. Как показали наши исследования, опухоли данного типа редко формируют собственную капсулу (14,3%), склонны к интратиреоидной диссеминации (92,9%), более чем в половине случаев (52,4%) демонстрируют инвазивный рост в капсулу ЩЖ и за ее пределы (35,7%), прорастают в кровеносные (40,5%) и лимфатические сосуды (69,0%). Метастазы в регионарные лимфатические узлы солидного варианта ПРЩЖ были отмечены нами в 57,1% случаев. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте интратиреоидной диссеминации, которая заключается в наличии множественных очагов опухолевого роста в окружающей ткани ЩЖ, обычно обнаруживаемых на некотором удалении от основной опухоли. Возникающий вопрос о происхождении множества очагов опухоли(многофокусный рост или внутрижелезистое метастазирование?), вероятно, не может быть решен на основании одного лишь морфологического метода исследования. С теоретических позиций возможны оба сценария в развитии множественных очагов опухолевого роста [Rosai J. et al., 1992]. Очевидно, что молекулярно-генетический анализ позволит установить различия профиля экспрессируемых генов в опухолевых клетках из отдельных очагов в случае многофокусного роста. Полученные нами результаты о более выраженных агрессивных свойствах солидного варианта по сравнению с фолликулярным и сосочковым вариантами согласуются с данными других авторов [Богданова Т.И., 1996; Демидчик Е.П. и др., 1996; Furmanchuk A.W. et al., 1992; Nikiforov Yu., Gnepp D.R., 1994]. Солидный вариант отличается разрастаниями опухолевых клеток, формирующих солидные гнезда, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. При малом увеличении микроскопа определяются обширные поля опухоли без формирования фолликулярных и сосочковых структур. При более детальном рассмотрении с применением большого разрешения микроскопа опухолевые клетки имеют характерные для папиллярного рака оптически прозрачные ядра, ядерные борозды и внутриядерные инвагинации цитоплазмы. Следовательно, солидный вариант ПРЩЖ, довольно распространенный у детей, имеет более агрессивный характер роста. В некоторых публикациях высказывались предположения, что именно этот вариант может свидетельствовать о радиационно-индуцированном характере РЩЖ [Tronko N.D. et al., 2002]. Однако анализ большой серии так называемых спонтанных случаев рака у детей Англии и Уэльса показал, что солидный вариант, при всей редкости рака ЩЖ у детей, проявляет выраженные агрессивные свойства опухолевого роста и он более характерен для раннего детского возраста по сравнению с детьми старшего возраста.
Морфологические особенности этого варианта были описаны Н.R. Harach и Е.D. Williams (1995), и предложен термин «детский тип» ПРЩЖ для обозначения солидного варианта. Другим объяснением высокой частоты солидного варианта ПРЩЖ у детей может служить то, что этот вариант характеризуется коротким латентным периодом, а потому ранние случаи после аварии на ЧАЭС были представлены опухолями солидного типа. Можно предположить, что случаи так называемого спонтанного рака у детей также имеют короткий латентный период с необходимым для этих случаев замечанием, что этиологический фактор их развития остается неизвестным. На взаимосвязи морфологических особенностей ПРЩЖ и продолжительности латентного периода мы остановимся несколько позднее. Отметим здесь лишь то, что в нашем исследовании чернобыльских случаев РЩЖ частота сосочкового варианта возрастала с увеличением продолжительности латентного периода, равно как частота сосочкового варианта увеличивалась, а солидного— снижалась с увеличением возраста пациентов. Данные находки вполне могут быть объяснены различиями в продолжительности латентного периода солидного и сосочкового вариантов.
Папиллярная микрокарцинома в серии российских случаев постчернобыльского ПРЩЖ была определена как опухоль, случайным образом обнаруженная в одном или нескольких полях зрения при большом увеличении микроскопа в ткани ЩЖ, удаленной по иному поводу, нежели РЩЖ. Удовлетворяющие вышеуказанным критериям микрокарциномы в нашем исследовании имели размер не более 0,3 см, характеризовались одиночным фокусом роста, отсутствием признаков инвазивного роста в капсулу и за пределы капсулы ЩЖ, отсутствием метастазов в лимфатические узлы. Не все папиллярные карциномы, не превышающие 1 см в диаметре, классифицированы нами как микрокарциномы. Однако все микрокарциномы имели размер менее 1 см. У детей «маленький» РЩЖ (менее 1 см) в 25,0% случаев прорастал в капсулу ЩЖ и за ее пределы, а также демонстрировал наличие регионарных (25,0%) и отдаленных метастазов (8,3%). Аналогичные результаты получены при изучении «маленького» рака (менее 1 см) у подростков и молодых взрослых лиц. В 28,6% случаев этой группы пациентов обнаружены признаки многофокусного роста. В микрокарциномах, удовлетворяющих вышеуказанным критериям, частота выявления инвазивных свойств и метастазирования была существенно ниже по сравнению с опухолями, отнесенными нами к группе «маленького» рака. В отношении размера папиллярных карцином следует заметить, что наиболее часто (41,2%) опухоли имели размер от 1 до 1,9 см в диаметре, несколько реже (36,3%)— менее 1 см. Использованные нами критерии микрокарцином не претендуют на широкое их использование в связи с небольшим числом наблюдений. Поэтому необходимы дополнительные исследования для выявления корреляции размера и других показателей прогноза, аналогичные таковым, проведенным на серии микрокарцином у взрослых лиц [Williams E.D. et al., 2000].
Влияние продолжительности латентного периода на частоту сосочкового и солидного вариантов ПРЩЖ обнаружено по прошествии 10-летнего рубежа после аварии на ЧАЭС. На Международной конференции «Radiation and Thyroid Cancer», состоявшейся в Кембридже (Великобритания), коллективом белорусских авторов [Cherstvoy E.D. et al., 1998] был представлен доклад, посвященный изменениям морфологии ПРЩЖ, развившегося у детей в разные сроки после аварии. Два года спустя в журнале «Clinical Cancer Research» опубликованы результаты молекулярных исследований 191 случая постчернобыльского ПРЩЖ в Беларуси [Rabes H.M. et al., 2000]. Данные указанной публикации убедительно свидетельствуют о том, что случаи ПРЩЖ с молекулярными перестройками с формированием химерного гена ELE1/RET (РТС3) имеют короткий латентный период, более высокую клиническую стадию заболевания на момент установления диагноза, признаки экстратиреоидного распространения опухоли и гистологическое строение солидного варианта. Патологами из разных стран, включая представителей из Беларуси, РФ и Украины, выполнено исследование гистологического строения и агрессивности ПРЩЖ в зависимости от продолжительности латентного периода [Willams E.D. et al., 2004]. В трех группах постчернобыльских папиллярных карцином, выбранных таким образом, чтобы они различались по возрасту на момент аварии, на момент операции и продолжительности латентного периода, были отмечены высоко значимые различия в степени выраженности менее дифференцированных (солидного строения) и более дифференцированных (фолликулярного и сосочкового строения) участков опухолевого роста. Распространенность солидного компонента не была связана с возрастом на момент аварии или на момент операции, а лишь с продолжительностью латентного периода. Группы опухолей с коротким латентным периодом демонстрировали более высокую составляющую солидного компонента. Если предположить, что все опухоли росли приблизительно с одинаковой скоростью, дифференцируясь по мере своего роста, то в таком случае опухоли с продолжительным латентным периодом должны быть крупнее. В действительности они были даже несколько мельче. Представляется более вероятным, что гистологические находки отражают различия в скорости роста опухолей. Более высокой скоростью роста обладают опухоли с менее зрелым (солидным) фенотипом. Они достигают значительного размера, что закономерно приводит к выполнению хирургической операции по поводу ПРЩЖ в более раннем возрасте по сравнению с опухолями с менее высокой скоростью роста и более дифференцированным (фолликулярным и сосочковым) фенотипом. Опухоли с коротким латентным периодом демонстрируют более выраженные признаки интра- и экстратиреоидного распространения, чем опухоли с более продолжительным латентным периодом, которые обладают более выраженными признаками развития перитуморального фиброза, обычно связанного с менее агрессивными свойствами опухолей.
Таким образом, появляется больше свидетельств того, что более агрессивные папиллярные карциномы ЩЖ, имеющие солидное строение, отличаются высокой частотой молекулярно-генетических перестроек типа ELE1/RET (РТС3). В настоящее время становится очевидным, что эти молекулярно-генетические изменения являются характерными для опухолей с коротким латентным периодом развития, а не служат маркером радиационно-индуцированного рака. Данное заключение может иметь важное практическое значение, состоящее в том, что новые случаи опухолей будут отличаться невысокой скоростью роста и более дифференцированным фенотипом. Однако для категоричного заключения необходимы дальнейшие наблюдения.
Проведенное нами молекулярно-генетическое исследование показало, что частота структурных перестроек в онкогене RET в детских ПРЩЖ была близка к 40%. Отмечена тенденция к преимущественной перестройке типа RET/РТС3 в опухолях, развившихся в более короткие сроки после предполагаемого облучения, по сравнению с более поздними, где было больше перестроек типа RET/PTC1. Иммуногистохимическое исследование экспрессии антионкогена P53 в ПРЩЖ показало отрицательную реакцию, и это является убедительным доказательством того, что в высокодифференцированных РЩЖ даже при возможном их радиогенном происхождении развитие рака обусловливается механизмами, не связанными с нарушениями гена, контролирующего арест клеточного цикла и запускающего процесс апоптоза. Наши данные хорошо согласуются с данными белорусских и украинских исследований, свидетельствующими о том, что экспрессия Р53 наблюдается в недифференцированных и низкодифференцированных РЩЖ, однако эти формы не характерны для радиогенного РЩЖ. Исследование онкогена met выявило положительное окрашивание в первичных опухолях (51,5%) и метастазах (15,2%), что свидетельствует об агрессивности РЩЖ, развившихся у лиц молодого возраста, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.
Несмотря на то что в некоторых публикациях [Bogdanova Т.I. et al., 1999] была показана корреляция морфологического варианта ПРЩЖ (опухоли солидно-фолликулярного строения) с поглощенными в ЩЖ дозами вследствие аварии на ЧАЭС, наши результаты не позволяют прийти к аналогичному заключению. Мы попытались сопоставить морфологическое строение опухолей с дозами облучения ЩЖ, которые были определены сотрудниками лаборатории медико-биологической дозиметрии и радиационной безопасности населения МРНЦ РАМН (зав.— д-р биол. наук В.Ф. Степаненко). Распределение 70 больных РЩЖ, проживающих в наиболее загрязненной Брянской области, показало, что 23 (32,9%) имели дозы менее 0,01Гр, 13 (18,6%)— от 0,01 до 0,05Гр; 8 (11,4%)— от 0,05 до 0,2Гр; 7 (10%)— от 0,2 до 0,5Гр; 14 (20%)— от 0,5 до 1,0Гр; 5 (7,1%)— от 1,0Гр и выше. Папиллярный рак диагностирован в 63 случаях, из них в 20 случаях (31,8%) поглощенная доза была менее 0,01Гр; в 11 (17,5%)— от 0,01 до 0,05Гр; в 6 (9,5%)— от 0,05 до 0,2Гр; в 7 (11,1%)— от 0,2 до 0,5Гр; в 14 (22,2%)— от 0,5 до 1,0Гр; в 5 (7,9%)— от 1,0Гр и выше. Проведенное исследование показало отсутствие статистически значимых различий в частоте выявления той или иной гистологической формы рака, короткой или более длительной продолжительности латентного периода развития рака, того или иного гистологического варианта папиллярного рака в зависимости от уровня поглощенной дозы. Различия касались лишь частоты встречаемости рака у пациентов детского, подросткового и взрослого возраста в группах с различным уровнем поглощенных доз: рак у детей имел более высокую частоту в диапазоне поглощенных доз 0,05Гр и более. Однако для окончательного суждения необходимы дальнейшее накопление материала и его анализ.
Связь морфологии злокачественных новообразований ЩЖ с различными уровнями обеспеченности стабильным йодом на территориях проживания людей известна и представлена в публикациях как до аварии на ЧАЭС [Willams E.D. et al., 1977], так и после нее [Harach H.R., Williams E.D., 1995]. Изучение морфологических особенностей РЩЖ после аварии на ЧАЭС в зависимости от йодной обеспеченности было проведено на примере Брянской области. Исследование показало, что более половины заболевших РЩЖ (58,1%) проживают в районах с легкой степенью недостаточности йода, 31,5%— в районах с нормальной обеспеченностью, 10,4%— в районах со средней степенью недостаточности йода. Не обнаружено значимых различий в морфологическом строении опухолей у пациентов, проживающих на территориях с различной йодной обеспеченностью. Однако выполненное недавно сравнительное исследование морфологии ПРЩЖ у детей из Беларуси, РФ, Украины (спонтанных и радиационно-индуцированных) и спонтанных случаев ПРЩЖ у детей Японии и Англии и Уэльса выявило различия в строении опухолей. Результаты позволяют предположить, что обнаруженные различия в морфологии ПРЩЖ могут быть вызваны, в том числе, и неодинаковым уровнем обеспеченности йодом населения разных стран (данные не опубликованы).
Морфологическим изменениям в ткани, окружающей ЩЖ, у пациентов с установленным диагнозом рака после облучения вследствие аварии на ЧАЭС также уделяется внимание как возможным маркерам радиационного воздействия. Наиболее исчерпывающая информация о структурных особенностях ткани ЩЖ, окружающей опухоль, представлена Yu. Nikiforov и D.R. Gnepp (1994). Самыми частыми (81%) из обнаруженных морфологических нарушений в окружающей ЩЖ ткани были склеротические изменения в виде повышенного отложения коллагена вокруг долек и фолликулов. Не менее часто (79%) обнаружено формирование сосочковых структур, а также изменений средних и мелких артерий в виде редупликации, фрагментации и очагового отсутствия внутренней эластической мембраны, очагового склероза и отложений солей извести в сосудах мышечного типа. Расширение фолликулов ЩЖ за счет накопления коллоида выявлено в двух третях случаев, множественные коллоидные зобные узлы зарегистрированы у 32%, и лишь в 1 из 62 случаев (1,6%) обнаружено формирование фолликулярной аденомы. Слабый полиморфизм ядер фолликулярного эпителия установлен в трети случаев, не отмечено укрупнения ядер или появления клеток с уродливыми ядрами, равно как не было признаков оксифилии цитоплазмы фолликулярного эпителия даже в очагах выраженного тиреоидита. Лимфоцитарная инфильтрация была отмечена в 23% случаев. По сравнению с аналогичными данными о морфологических изменениях в ткани ЩЖ после воздействия внешнего и внутреннего облучения, представленными ранее V.A. LiVolsi (1990), не было обнаружено онкоцитарной трансформации фолликулярного эпителия и плоско клеточной его метаплазии. Изучение патологии ЩЖ, на фоне которой обнаружен РЩЖ у детей РФ, показало, что в 80,4% случаев он развился на фоне отсутствия сочетанной (фоновой) патологии. Частота сопутствующих хронического тиреоидита и зобных изменений возрастает с увеличением возраста пациентов.
В последние годы зарегистрированы случаи РЩЖ у детей, родившихся после аварии на ЧАЭС. По опубликованным данным, в послеаварийный период с 1986 до 2000г. включительно в Беларуси диагностировано 17 случаев РЩЖ у детей [Demidchik E.P. et al., 2002]. За несколько более продолжительный период с 1986 по 2002г. на Украине зарегистрировано 62 детских случая РЩЖ [Tronko M.D. et al., 2004]. В доступной литературе пока отсутствует информация о гистологическом строении этих случаев рака. Украинские авторы отметили, что за период с 1995 по 2000г. уровень заболеваемости детей, рожденных после аварии, не отличался между 6 загрязненными и 21 другими областями. За последующий период с 2001 по 2002г. в загрязненных областях зарегистрирована более высокая заболеваемость по сравнению с незагрязненными областями в 2,6 раза, что диктует необходимость проведения дополнительного анализа. Проведенный нами анализ гистологического строения 15 случаев РЩЖ у детей РФ, родившихся после аварии, позволил установить, что большинство (13, или 86,7%) из указанных случаев представлено папиллярным раком. Морфология ПРЩЖ у детей, родившихся после аварии на ЧАЭС, была близка к опухолям у пациентов аналогичной возрастной группы (5–14 лет), которые родились до аварии на ЧАЭС, и заключалась в высокой частоте опухолей солидного строения, отсутствии собственной капсулы, прорастании в ткань щитовидной железы, в капсулу последней и за ее пределы.
Таким образом, морфологические исследования РЩЖ не только имеют большое практическое (клиническое) значение, но и важны для установления этиологии и патогенеза (гистогенеза, морфогенеза) опухоли, определения нозологической структуры онкологической патологии. В настоящее время различают спонтанный и наследственный РЩЖ. Правильнее было бы говорить о наследственном и приобретенном РЩЖ, а среди последнего выделить радиогенный (чернобыльский) рак. Наследственная природа части случаев РЩЖ (в основном медуллярного рака как самостоятельной формы и в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии— МЭН) доказана как генетическими, так и молекулярно-биологическими исследованиями. К сожалению, пока нет достаточных оснований судить о природе приобретенного рака, включая радиогенный, у конкретного больного. Многочисленные эпидемиологические исследования показали значение ионизирующей радиации в происхождении РЩЖ у детей определенных групп (популяций), но здоровье популяций и здоровье каждого человека— это различные категории, и они не сопоставимы друг с другом. Несмотря на интенсивные исследования многих авторских коллективов, пока не найдено маркеров радиационной природы опухоли у конкретного человека. Наибольшие надежды возлагают на молекулярно-биологические исследования, особенно на технику микрочипов, которая позволяет определять состояние десятков, сотен генов. Однако это очень дорогостоящая технология и пока она недоступна большинству исследовательских групп. Тем не менее поиски маркеров радиогенной природы рака продолжаются с использованием различных методов исследования, включая морфологические.
Продолжение исследований опухолей ЩЖ, связанных с Чернобылем, должно позволить раскрыть взаимосвязь молекулярно-биологических изменений со скоростью опухолевого роста, морфологией и агрессивностью и может способствовать индивидуализации лечения, которая пока невозможна. Будущее покажет, существует ли рост других типов рака, которые могут иметь более длительный латентный период по сравнению с папиллярным раком, например фолликулярного и медуллярного РЩЖ. Возникновение случаев рака у детей, родившихся после аварии, не может пока получить убедительного объяснения причины. Необходимы дальнейшие исследования с применением современных морфологических и молекулярных технологий для поиска маркеров радиационно-индуцированного и «спонтанного» РЩЖ. Создание Российского и международного банков опухолевой ткани щитовидной железы у лиц, подвергшихся воздействию радиации после аварии на Чернобыльской АЭС, должно способствовать достижению вышеуказанной цели.