Основное содержание морально-этических проблем медицины рассмотренных выше, отражает отношение «медицинский работник — пациент». Однако моральный выбор, который делают в различных ситуациях клинической и исследовательской практики как медицинские работники, так и пациенты, во многом зависит от окружающих условий и прежде всего от системы здравоохранения, элементами которой всякий раз оказываются и пациент, и
врач, и медицинская сестра. Поэтому в биомедицинской! этике имеется еще один раздел, в котором исследуется! отношение «медицинский работник — общество (органи-1 зация здравоохранения) — пациент». Наиболее актуально) исследование этого отношения в аспекте этической кате-1 гории «справедливость».
На родине биоэтики, в США, активный общественный! интерес к этой проблеме возник в середине 60-х гг. в i связи с дефицитом такого вида медицинской помощи, как! почечный диализ («искусственная почка»). Врачи отказа-1 лига, сами решать, кому из пациентов лечение должно! быть предоставлено, а кому отсрочено (что означало почти I стопроцентное обречение на смерть). Такой выбор был! возложен на специально созданную общественную комис-| сию. После того, как эта категория больных обратилась в| конгресс США, последний выработал гарантирующее обес-1 печение почечным диализом каждого нуждающегося в нем! гражданина США. Однако у этого решения были и есть! противники: почему данная группа тяжелых больных поль-1 зуется таким преимуществом (затраты на почечный диализ! в США ежегодно составляют несколько миллиардов дол-| ларов).
Позднее еще более острые дискуссии такого же содер-| жания возникли в связи с размерами медицинской помо-| щи, оказываемой престарелым. В 1978 г. были опубликованы данные, согласно которым 30% всех средств государственной программы медицинской программы медицинской помощи пожилым американцам (которая в целом I составляет более 100 миллиардов долларов) были потрачены на лечение тех пациентов, чья жизнь была продлена I примерно на 30 дней. Авторитетные представители биомедицинской этики в США утверждают, что это несправедливо хотя бы потому, что в результате у общества не хва-i тает достаточных средств для решения таких важных за- I дач, как лечение рака, диабета и СПИДа, иммунизация детей низкообеспеченных слоев населения, выхаживание недоношенных, обеспечение беременных качественным питанием и т. д.
В самом общем виде этическая проблема справедливо- I сти в здравоохранении — это проблема доступности всем пациентам медицинской помощи. Узко-рыночный подход |
в здравоохранении совершенно непригоден. Право на охрану здоровья — одно из важнейших социальных прав человека, которое должно быть обществом гарантировано. Право на охрану здоровья, как и право на жизнь, на свободу и личную неприкосновенность, относится к основным предпосылкам общественной жизни в целом. Это значит, что в каждом цивилизованном обществе его членам должна быть гарантирована доступность суммы обязательных (базисных) медицинских услуг. С позиций такого подхода, например, за искусственное оплодотворение или современную пластическую хирургию пациенты должны платить сами (эти медицинские услуги не являются «базисными»), и мало кто при этом скажет, что это несправедливо.
В нашей стране проблема справедливости в здравоохранении обсуждалась в основном в связи с «двойным стандартом» при оказании медицинской помощи правящей элите и остальной части населения. Резкое социальное расслоение общества, произошедшее в последние годы, еще больше усугубило это противоречие. С одной стороны, система обязательного медицинского страхования в РФ как раз предполагает выделение такого уровня бесплатной, общедоступной медицинской помощи, который мы назвали «базисным». Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан РФ» (принят в 1991 г., изменен и дополнен в 1993 г.), предоставление такого уровня медицинской помощи всему населению страны гарантировано. С другой стороны, социально-экономическая нестабильность общества делает последнее зачастую фактически неспособным обеспечить гражданам (пациентам) предоставление многих из этих «обещанных» услуг здравоохранения (во всяком случае, как бесплатных). В результате получается, что пока в России доля оплачиваемых самими пациентами «базисных медицинских услуг» гораздо выше, чем во многих других странах.
Таким образом, проблемы справедливости в здравоохранении нашей страны являются едва ли не самыми острыми из всех социально-этических проблем, которые мы рассматривали. Квалифицированное обсуждение проблем справедливости в здравоохранении требует привлечения аргументов не только из области моральной философии,
но и из области социальной философии, политической философии. Значит, в диалог наряду с самими специа- листами-медиками, философами, юристами, духовными лицами и т. д. должны вступить также экономисты, социологи и политики.
Рекомендованная литература

1. Ариес Ф. Человек перед лицом смерти. Пер. с франц. М., 1992 - 526 с.
2. Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук. Соч. в 2-х томах, т. 1. М., 1985, с. 57—247.
3. В и ч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Биоэтика: проблемы и перспективы. М.: ИФРАН, 1992, с. 36-46.
4. Гиппократ. Избранные книги. М., 1994 - 736 с.
5. Грофф С., Хелифакс Д. Человек перед лицом смерти. М. - Киев, 1996.
6. Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» — введен в действие Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 9 июня 1993 № 5142/1-1.
7. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» — введен в действие Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 2 июня 1992 № 3186-1.
8. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» — введен в действие Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4181—1.
9. Иванюшкин А. Я. Профессиональная этика в медицине. М., 1990 - 222 с.
10. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Приложение № 2 к приказу Минздрава РФ № 189 от 10.08.93.
11. Инструкция по применению метода искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям. Приложение № 1 к приказу Минздрава РФ 1 301 от 28.12.93.
12. Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия. Приложение № 2 к приказу Минздрава РФ № 301 от 28,12.93.
13. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977 - 112 с.
14. Медицина и права человека. Пер. с франц. М., 1992 — 215 с,
15. Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан. - Приняты Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г.
16. Перечень социальных показаний для прерывания беременное™. Приложение № 3 к приказу Минздрава РФ № 802 от 28.03.94.

17. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Всемирная ассоциация. Всемирная психиатрическая ассоциация. Организация Объединенных Наций. Совет Европы. Киев, 19%.
18. У и к л е р Д., Брок Д., Каплан А. и др. На грани жизни и смерти. Краткий очерк современной биоэтики США. Пер. с англ., М., 1989 - 64 с.
19. Уилки Дж., Уилки Б. Аборт: вопросы и ответы. М., 1994 —

64 с.

20. Уолкер А. Э. Смерть мозга. Пер. с англ. М., 1988 — 287 с.
21. Федеральный Закон «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) // Мед. газ., 31 мая 1995 г.
22. Четыре модели взаимоотношений врача и больного // JAMA, октябрь, 1992, с. 27—33.