Тема отношения человека к смерти имеет общекультурное содержание. Здесь интересы медицины переплетаются с интересами религии, философии, искусства, психологии и т. д. Согласно христианским воззрениям, душа человека бессмертна, смерть существует только в пределах земного (греховного, павшего) мира, а в каждом конкретном случае вопрос о жизни и смерти в конечном счете в руках Творца (Бога). Из многочисленных философских объяснений тайны смерти приведем материалистическое рассуждение древнегреческого мудреца Эпикура (341-270 гг. до н. э.): «Самое страшное из зла, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем».
Аутопсия (греч. autos - сам и opsis - видение) — вскрытие трупа для установления причин смерти или для изъятия органов и тканей в целях трансплантации. Общее этическое требование отношения медицинского работника к умершему пациенту, телу покойного — не допускать никаких проявлений цинизма. При обработке тела необходимо учитывать культурные и религиозные традиции.
В контексте современной биомедицинской этики центральная этическая проблема при аутопсии — необходимо ли для этого согласие родственников. В советское время этот вопрос регулировался «Инструкцией о порядке вскрытия трупов в лечебном учреждении» Министерства здравоохранения СССР. Основное требование этого документа; «Все трупы умерших в стационарных лечебных учреждениях, как правило, подвергаются вскрытию». Отменить вскрытие мог в «самых исключительных случаях» главный врач, однако, и он не вправе был этого сделать, если пациент провел в стационаре менее суток; во всех случаях неясного прижизненного диагноза и, конечно, в судебномедицинских случаях (если смерть насильственная). Таким образом, прямого указания на вопрос о согласии родственников на вскрытие Инструкция вообще не содержала.
Действующие ныне «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 48) решают вопрос о согласии на вскрытие таге «По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится...». Такое решение в юриспруденции носит название «презумпции согласия» — медицинское учреждение не обязано спрашивать согласие, вскрьгтие может быть произведено на законном основании, если нет письменного возражения родственников или прижизненного возражения (в любой форме) самого умершего.
Медицинские работники обязаны знать об отношении к вскрытиям различных религиозных конфессий. С точки зрения католической морали, власти лишь в исключительных случаях (например, при насильственной смерти) име ют право пойти против воли семьи, возражающей против вскрытия. Протестанты считают, что этот вопрос решается исключительно в соответствии с законодательством страны. Согласно иудейской религиозной морали, согласие родственников на вскрьгтие обязательно. Авторитеты ислама подчеркивают, что вскрытие допустимо только по серьезным основаниям (интересы медицинской науки или правосудия), при этом особое внимание уделяется процедуре выдачи разрешения на аутоцсию — в некоторых странах это делает комиссия врачей, в которую не входит лечащий врач.
Смерть мозга человека — это состояние, развивающееся иногда при реанимационной помощи пациенту, характеризующиеся необратимым отсутствием всех функций головного мозга (включая продолговатый) при сохраняю щейся деятельности сердца. Больной, естественно, находится на искусственном дыхании. Впервые такое состояние было описано в 1959 г. во Франции, где оно получило название «запредельная кома», впоследствии же для его обозначения в мировой медицинской литературе закре
пился термин «смерть мозга». Философский вопрос — жив или мертв человек, находящийся в таком состоянии, одновременно оказывается вопросом этическим: в чем заключается профессиональный долг медицинских работников - продолжать реанимацию или прекратить ее.
Медико-клинические критерии смерти мозга в основном были изучены и сформулированы уже в конце 60-х гг.: атония всех мышц, исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга, устойчивое расширение и ареак- тивность зрачков, прямая линия на электроэнцефалограмме и т. д. Были выработаны также процедуры надежной диагностики, чтобы исключить ошибку. Все признаки, присущие смерти мозга, должны сохраняться в течение 12 часов (при отключении ИВЛ спонтанное дыхание не восстанавливается). Если же такое состояние возникло по причине отравления лекарствами, длительность наблюдения для вынесения диагноза смерти мозга должна быть не менее трех суток. Вообще же, состояние смерти мозга длится недолго — несколько суток (не более недели) и встречается сравнительно редко — в 4—8% всех случаев смерти в реанимационных отделениях.
В течение столетий смерть констатировалась только после остановки сердца и прекращения дыхания. На протяжении 60-70 гг. во многих странах стали признавать, что смерть мозга — это уже смерть человека. Сначала такой взгляд распространился среди врачей, а затем к нему стали присоединяться и представители других общественных групп.
Сложность проблемы смерти мозга заключается в том, что одновременно в обществе оставалось немало сторонников традиционного взгляда на смерть, которые считают таких больных живыми. Философский вопрос здесь аналогичный тому вопросу, с которым мы встретились исследуя проблему аборта — с какой стадии развития эмбрион есть уже человек (здесь же: утрата каких функций означает, что человек уже умер). Таким образом, смерть мозга, как и проблема аборта, как и проблема искусственного оплодотворения и т. д., есть одна из морально-этических дилемм, исследуемых биомедицинской этикой.
ВМА признала еще в 1968 г., что «необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозго-
вой ствол», есть смерть человека. Однако, с естественно- Iнаучных позиций смерть — это постепенный процесс на Iклеточном уровне, и ткани имеют различную способность Iсопротивляться кислородной недостаточности. Цель кли- Iнической деятельности не в сохранении отдельных клеток, I а в сохранении жизни человека, которой после утраты I целостности функционирования его организма, по сути I дела, уже нет.
В нашей стране первый вариант «Инструкции по кон- статации смерти на основании смерти мозга» получил I законную силу в 1985 г. Во-первых, Инструкция давала I законное право прекращать реанимацию у таких больных. I Любопытный момент отмечает А. Э. Уолкер (1988): в США I медицинские сестры выразили протест, почему отключе- I ние аппарата ИВЛ у таких больных врачи поручают им, а I не делают это сами. Во-вторых, Инструкция разрешила I использовать жизнеспособные органы таких больных (сердце, печень, почки) для трансплантации. В соответствии с международной практикой, в Инструкции подчеркивается, что врачи-трансплантанты не должны участвовать в ко- i миссии, ставящей диагноз смерти мозга.
Эвтаназия (греч. ей — хорошо и thanatos — смерть) - легкая, хорошая смерть. В современной медицине под эвтаназией понимается преднамеренное прерывание жизни неизлечимого больного пациента, с целью прекращения его страданий. Это может бьггь «смертельная инъекция», и тогда I говорят об активной эвтаназии. В других случаях это может I бьггь прекращение жизнеподдерживающего лечения, на пример, искусственного питания или искусственного дыхания (отключение ИВЛ), и тогда говорят о пассивной эвтаназии. То есть, в первом случае речь идет о действии, а во втором — об отказе от действия. Также различают добровольную (на основе «информированного согласия») и недобровольную (например, в отношении новорожденных с тяжелыми уродствами) эвтаназию, а также насильственную, принудительную эвтаназию, какой она была в фашистской Германии.
Интерес к проблеме эвтаназии в обществе усилился в последние десятилетия XX в. Произошло это, по крайней мере, в силу двух причин. Во-первых, благодаря успехам современной медицины в целом и интенсивной терапии и реаниматологии, в особенности в обществе все актуальнее становились проблемы терминальных, умирающих больных (раньше мы не встречались, например, с ситуацией, когда больной в хроническом вегетативном состоянии, у которого погибла кора головного мозга, при соответствующем лечении и уходе может жить многие годы). Во- вторых, в эти же годы все большее признание получает идеология прав пациента, в контексте которого стали говорить, что у человека не только есть право на жизнь, но и должно быть право на смерть.
Во многих странах есть немало сторонников эвтаназии. Например, в США существует организация Hemlock Society, цель которой — легализация добровольной эвтаназии и самоубийства при помощи врача. Эта организация насчитывает более 30 тысяч активных членов. Уместно вспомнить, что отечественный юрист А. Ф. Кони тоже был сторонником активной добровольной эвтаназии (разумеется, при строго определенных в законодательстве условиях). В Голландии медицинские работники в случае осуществления эвтаназии не преследуются законом с 1984 г. При этом они не должны нарушить ни одного из 5 условий: психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; больной действительно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой. На рубеже 90-х годов эвтаназия в Голландии применялась примерно у 1900 человек в год.
И все-таки в современном мире гораздо больше пока противников эвтаназии. ВМА приняла «Декларацию об эвтаназии» в 1987 г.: «Эвтаназия, то есть акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной...». Точно такая же позиция закреплена в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Так, ст. 45 «Основ ...» гласит: «медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни».
Несомненно, дискуссия об эвтаназии, по крайней мере, в обозримом будущем будет продолжаться и, может быть, усиливаться. Ее сторонники делают акцент на поиске гуманного выхода из тех конкретных ситуаций, когда боль и страдания умирающего человека не удается уменьшить до переносимого уровня и когда больной добровольно и осознанно просит помочь ему умереть. Противники же эвтаназии делают больше акцент на социальных сторонах проблемы: разрешение убивать больных медицинским работникам подорвет нравственную основу медицины; может возникнуть еще одна форма ятрогении — больные будут бояться врачей; утверждения о гуманности эвтаназии могут маскировать недостаток усилий общества по развитию паллиативной медицинской помощи и возможны ошибки в диагнозе, наконец, возможны злоупотребления.