Лечение соответствует виду травмы. Если повреждена лишь костная стенка полости, слизистая же оболочка осталась невредимой и костный дефект величиной с горошину или с фасолину, то никакого лечения не требуется.
Если отломался дистальный край альвеолярного отростка, то удаление нужно сейчас же прекратить и отломавшуюся кость осторожно отделить при помощи распатора от мягких тканей как со стороны щеки, таге со стороны нёба и позади альвеолы. Нередко определяют, что слизистая оболочка полости на относительно большом участке свободна, носовая проба отрицательна, что являемся, как указывалось ранее, признаком целостности слизистой оболочки. Для защиты последней мягкие ткани, отделенные от отломавшегося альвеолярного отростка, после соответствующей обработки соединяют так, чтобы не образовывалось мертвое пространство. - Под мертвым пространством подразумевают широкую щель, оставленную между слоями ткани (рис. 49).
Если при повреждении костной стенки полости слизистая оболочка остается невредимой, а часть корня попадает между слизистой оболочкой и костной стенкой, то эта часть корня должна удаляться в стационарных условиях. После уточнения локализации по рентгеновскому снимку производят трапециевидный разрез слизистой оболочки со стороны преддверия рта, соответ-

а              б
Рис. 49. а) Оставшаяся целой слизистая оболочка гайморовой полости при обширном повреждении ее костной стенки; б) сшивание краев раны узловатым швом после удаления
части оставшихся мягких тканей
ственно сегменту альвеолы удаленного зуба. Затем слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают вверх настолько, чтобы поверхность поврежденной костной стенки полости была свободна от мягких тканей. После этого костными кусачками Луэра стараются настолько расширить находящееся на стенке полости отверстие, чтобы часть корня можно было удалить при помощи серпообразного элеватора или экскаватора Блэка. Вмешательство нужно проводить осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку полости. Если костная стенка полости удалена на значительном или же на небольшом участке, а слизистая оболочка перфорирована, то дефект можно пластически закрыть широким трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны преддверия рта. Если часть корня удалось удалить, не повредив слизистой оболочки, при небольшом костном дефекте стенки, то необходимости в пластике раны указанным способом нет (рис. 50).
В случае ограниченного нарушения слизистой оболочки при удалении зуба в результате острого пульпита, парадонтоза или хронического периодонтита никаких дополнительных хирургических вмешательств не производят. Больного предупреждают, чтобы он несколько дней не сморкался, не выполнял никакой тяжелой физической работы. На следующий день после перфорации проверяют температуру больного, а также определяют, затром- бировалась ли рана, т. е. альвеола. В большинстве случаев на следующий день после повреждения отверстие тромбируется кровяным сгустком.
Если зуб удалили из-за острого гнойного периодонтита или гнойного периостита, то на протяжении пяти-шести дней нужно проверять температуру больного, а также рану. В случае повышенной температуры в целях профилактики гнойного гайморита назначают тетран-Б (3x2 таблетки в день). Если наблюдаются симптомы гнойного гайморита, то больного госпитализируют.
В случае травмы, сопровождающейся большой утратой мягких и твердых тканей, врач должен оценить состояние раны, место перфорации и насколько велик недостаток в тканях. Чем больше травмированы ткани, тем хуже происходит образование кровяного сгустка. Вслед за некрозом нежизнеспособных околозубных тканей — ввиду недостаточной биологической связи — уже образовавшийся кровяной сгусток распадается, вследствие чего может образоваться свищ. Значит, если имеется рваная рана, то пластическое закры-

Рис. 50. а) Часть корня, попавшая под слизистую оболочку гайморовой полости; б) удаление части корня через расширенное отверстие в кости
б
Рис. 51. а) Повреждение дна нёбной лунки правого верхнего первого малого коренного зуба; б) обширное повреждение дна нёбной лунки правого верхнего первого большого коренного зуба
тие ее обосновано даже при относительно небольшом недостатке ткани (слизистой оболочки). Этому вмешательству должна предшествовать тщательная обработка раны. При лечении перфорации стенки полости повреждения, вызванные удалением больших коренных зубов, нужно отличать от повреждений, сопровождающихся утратой ткани (слизистой оболочки), наступивших в результате удаления малых коренных зубов и клыков. Кроме этого, нужно различать перфорации, образовавшиеся в результате повреждения дна щечной или нёбной лунки большого коренного зуба. Щечные корни как малых коренных зубов, клыков, так и больших коренных зубов, тонкие, и их лунки имеют форму вытянутой в длину узкой воронки. Таким образом, при удалении корней этого типа, в случае повреждения, сопровождающегося утратой ткани (слизистой оболочки), перфорационное отверстие может быть настолько мало, что поступление воздуха через него будет ограниченным, и в результате этого возможно образование хорошего кровяного сгустка. Следовательно, в таких случаях нет необходимости в дополнительном хирургическом вмешательстве. При ограниченной перфорации слизистой оболочки нужно поступать так же (рис. 51).
Перфорации, а затем образование свищей чаще бывают в результате удаления первого и второго коренного зуба, реже — восьмого зуба.
Естественно, что при повышенной воздушности полости — как лунки со щечной стороны, так и нёбные — могут быть повреждены и перфорированы. Дефект в слизистой оболочке может быть значительным и при переломе конца альвеолярного отростка (рис. 52). Из вышесказанного следует, что если повреждение слизистой оболочки сопровождается недостатком ткани и перфорационное отверстие велико для самопроизвольного закрытия путем образования тромба, то рекомендуется рану в течение 48 часов закрыть при помощи пластики. При неповрежденных краях раны в первые 24 часа возможно самопроизвольное ее закрытие. В последующие 24 часа это менее вероятно и уже возникает опасность гнойного гайморита. Как известно, при кровоточащей ране не всегда легко определить величину повреждения дна лунки. С другой сто-
б
Рис. 52. а) Обширная перфорация в области лунок правого верхнего большого коренного зуба; б) полная и обширная перфорация при переломе дистальной части альвеолярного отростка
роны, в результате расхождения швов после пластики может возникнуть гнойный гайморит с образованием свища.
Если одновременно с перфорацией корень или часть корня попадает в полость (sinus perforatus et radix in antro), то, по возможности в первые 24 часа, после рентгенологического обследования нужно удалить корень и путем пластической операции закрыть перфорационное отверстие. Если больной поступил через 48 часов, то несмотря на удаление корня и пластическое закрытие раны, имеются предпосылки для образования полипозного гнойного гайморита и антроальвеолярного свища.
Закрытие перфорационного отверстия или же раны путем пластической операции, а также удаление корня или части корня, попавшего в полость, производится следующим образом: так как вмешательство более обширное, чем обыкновенное удаление зуба, то мягкие ткани как со стороны щеки, так и со стороны нёба нужно обезболить так, чтобы лицевая и основная стенки пазухи стали нечувствительными. Трапециевидный разрез соответственно альвеолярному сегменту удаленного зуба производится со стороны преддверия полости рта. Разрезы начинают высоко за переходной складкой и кроме слизистой оболочки рассекают подслизистую ткань, а также надкостницу. Продолжая разрезы, рассекают собственно десну до краев раны так, чтобы межзубные сосочки остались невредимыми. Отслоение плотной десны производят широким долотом, затем слизисто-надкостничный лоскут широким распатором мобилизуют на большом участке. Отсепарованный лоскут ассистент удерживает тупым крючком Лангенбека в приподнятом положении. Если произошла только перфорация, то рану с неровными краями на костной стенке антрума сглаживают при помощи костных кусачек Луэра и кюретажной ложки; отломавшуюся часть лунки удаляют (рис. 53а).
Если одновременно с перфорацией в полость попал корень, то перфорационное отверстие костной стенки полости увеличивают при помощи костных кусачек Луэра в виде окна, чтобы по высоте и ширине оно соответствовало альвеолярному сегменту удаленного зуба. В такой же степени увеличивают и операционное поле (рис. 536). Нередко бывает, что через созданное окно
можно видеть в полости часть корня. Корень из-за слизи, находящейся на дне гайморовой полости, очень скользкий, а поэтому удалять его малой ложкой или экскаватором Блэка надо осторожно. Осторожность рекомендуется, ибо часть корня может легко провалиться в заднюю или альвеолярную впадину, где ее находят изогнутым пуговчатым зондом и извлекают (рис. 53в). Этот процесс из-за узкого поля] обозрения иногда очень труден; несмотря на образованное большое окно в костной стенке и точную локализацию на рентгеновском снимке, определить корень не всегда представляется

д              е
Рис. 53. д) Щечный слизисто-надкостничный лоскут; е) закрытие перфорационого отверстия щечным лоскутом
возможным. Поэтому обнаружение его и извлечение может быть очень продолжительным вмешательством. После удаления корня и обработки костной раны вмешательство заканчивается увеличением лоскута. Мобилизация лоскута производится следующим образом; слизисто-надкостничный лоскут, насколько возможно, приподнимают, держа его хирургическим пинцетом, затем горизонтально перерезают надкостницу у его основания, в результате чего лоскут существенно удлиняется (рис. 53г). Необходимо подчеркнуть, что перерезать нужно только надкостницу, проникать в более глубокие слои не рекомендуется, так как может начаться трудно останавливаемое кровотечение, которое после операции может привести к образованию обширной гематомы и задержать выздоровление (рис. 53д).
Слизистая оболочка, выстилающая верхнечелюстную пазуху, очень тонкая и нежная, и ее нельзя сшивать, поэтому большое значение имеет пластика перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Если величина лоскута недостаточна, то возможно натяжение краев раны, а затем их расхождение и образование антроальвеолярного свища. Переходная складка сгладится, что неблагоприятно для последующего протезирования.
Прежде чем наложить швы, нужно проверить десневые края лоскута. Если на краю десны видны нежизнеспособные ткани, то они удаляются ножницами. Точно так же ножницами нужно закруглить края, находящиеся на вершине лоскута, чтобы вершина выпукло закругленного лоскута могла быть точно соединена с вогнутым нёбным краем раны. Впрочем, нужно экономить десну, так как сохранность межзубных сосочков и даже межзубных перегородок имеет большое значение для пластики перфорационного отверстия. Наложение шва производится маленькой иглой и тонкой ниткой; первыми швами соединяют вершину лоскута с нёбным краем десны, затем соединяют края
раны, соответствующие дистальной и медиальной стороне трапеции. Особенно трудно соединить дистальную сторону трапециевидного разреза в случае перфорации в области второго большого коренного зуба. Работа облегчается оттягиванием щеки зеркалом, находящимся в левой руке. После тщательного соединения краев раны, по предложению Харниша, с целью предупреждения гнойного синусита нужно ввести в полость между двумя швами 1 млн. Е ретардиллина (рис. 53е).
В процессе дальнейшего лечения следует обратить внимание на температуру больного и на заживление краев лоскута. Если температура у больного поднимется до 37,8°С или выше, то ему назначают тетран-Б (3x2 таблетки в день) и кефир до тех пор, пока температура не станет нормальной. Если возможность гайморита не исключена и имеется такое подозрение, то можно произвести пункцию через приживший лоскут слизистой оболочки. В случае гнойного гайморита больного направляют в стационар в отделение хирургической стоматологии.
При обширном повреждении слизистой оболочки полости, когда происходит перелом на большом участке конца альвеолярного отростка, положение осложняется, если одновременно с костью повреждаются .мягкие ткани. Если перелом альвеолярного отростка замечен вовремя и от отломавшейся кости широко отделены мягкие ткани, то оставшейся десной без натяжения закрывают дефект слизистой оболочки полости (рис. 54).
При ревизии раны нужно избегать зондирования, так как можно проколоть оставшуюся целой слизистую оболочку. При перфорации полости тампонада или дренирование раны — грубая ошибка, так как это препятствует образованию тромба и самопроизвольному закрытию перфорационного отверстия. По тампону или дренажу инфекция .может попасть в полость, как и сам .марлевый тампон, и удалить оттуда последний можно только путем гайморотомии.

Рис. 54. а) Обширная полная перфорация при переломе дистального участка альвеолярного отростка; б)закрытие обширного перфорационного отверстия оставшимися мягкими тканями